病历书写常见问题及改进措施总(1).docVIP

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别〞。 5、诊疗方案不全面，达不到诊疗标准要求，主要的诊疗措施未陈述。 四、入院记录： “多年、数天〞等这样的模糊字眼。 。 3 5、辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。 6、诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不标准。 7、粘贴复制较多，与病人实际情况不相符或者相矛盾。 8、上级医师对诊断不复核签名。 五、病程记录： 1、查房记录不能表达上级医师的查房意图。患者整个住院期间的病程记录，包括科主任查房记录、副主任医师查房记录、主治医师查房记录几乎雷同，记录进行简单的复制与粘贴，只改动了姓名，查房内容一样。 3、医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果。 5、三级查房记录流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容，只管不负责任的签名，无用药要点讲解记录。 6、术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论主持人不签名，个别病例无术前讨论。 7、个别手术病例的手术时间、术后首次病程时间，个别抢救记录的抢救时间、用药时间、宣布死亡时间顺序出现逻辑错误。 8、应该讨论的疑难危重病例不讨论，存在着应付检查的现象。 10、个别病例有滥用抗生素现象。 11、出院小结