电子健康档案和老年人健康管理服务规范.ppt

填表说明 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 六、附件6 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 健康体检表： 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为检查项目，不同重点人群的检查项目按照各专项服务规范的要求执行。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人填写此项。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 如有异常请在横线上具体说明，有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的辅助检查项目按照各专项规范要求执行。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。 其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 城乡居民健康档案管理服务规范 六、附件（7） 填表说明： 主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内