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(**** 矢院） 流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表 咨询日期： 手术日期： 本人有效联系电话： 保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取! 一、基本信息 病历 病历 姓名 年龄 婚否 孕次/产次 本次孕周 大小 流产万式 现病史/既往史 近期生育计划 编号 周 口手术 口药物 二、首次咨询（流产前） 本次意外 妊 娠原因 以往避孕方法 本次流产后建 议 选用方法 是否立即处 落实 方 建议开始使用 时间 是否告知 注意事项 是否指导 正 确使用 匚未避孕匚 1 避孕 避孕套 紧急避孕药 安全期□体外排精 复方口服 口复方口服 避孕药 IUD □是个月 □否 立即 流产后 2 周 □流 □是 □否 □是 □否 失败 匚其他 避孕药 □曼月乐 产后 1 月 □其他 IUD/IUS 避孕套 □皮埋 □皮埋 二|其他 □其他 三、随访 2 周复诊随访（首次随访） 月经是否 恢复 月经出 月经是否 恢复 月经出 是否腹 痛、 目前采取 避 其他情况 随访 人 流产后 出血 时 长 血量 发热 是,流产后 天 匚□少 □否 是否恢复性 生 活 是，流 孕方法 今后计划 采用 避孕 方法 匚是 复方口服 避孕药匚复方口服 天 否 □中 □多 产后 天 EJUD 口曼月乐 避孕套 避孕药 说不清 否 皮埋 其他 IUD □曼月乐 避孕套 皮埋 其他 流产后 出血时长月经是否 恢复 流产后 出血 时长 月经是否 恢复 月经出 是否腹 痛、 是否恢 复性 目前采取 避孕 方法 今后计划 采用 避孕 方法 其他情况 随访 人 血量 发热 生 活 是，流产后 □少 □中 □ 多 □说不清 是 是，流 复方口服 避孕药匚复方口服 天 天 □否 产 后 IpD 避孕药 匚否 天 □否 □曼月乐 匚|避孕套二］皮埋 二］其他 ［IUD □曼月乐 避孕套 皮埋 二|其他 中远期随访 随访 时间日期 随访 时间 日期 随访方 式 流产后首次 落 存在 问题 是否坚 持使是否换 用其 有无再 次 其他情况 随访 人 实避孕 用 他 方法 意外 妊娠 方法 口复方口服 避孕药 IUD 是 是， 3 个月 □复诊 □电话 匚曼月乐 避孕套 否， 方法名称 原 因 匚是 匚 否 匚皮埋 匚其他 □否 □ 复方口服 避孕药 I 是 6 个月 □复诊 □电 话 □ □ □ □ UD 否， 是， 方法名称 曼月乐 匚是 匚 否 避孕套 原 因 皮埋 □否 其他 复方口服 避孕药 12 个月 口复诊 □电 话 IUD □是 □否， □是， 方法名称 匚是 匚 否 匚曼月乐 避孕套 原因 皮埋 否 其他