异地就医备案登记表（2022年参考新格式）.docxVIP

异地就医备案登记表（2022年参考新格式） 姓 名 性 别 险 种 人员类别 登 记 类 别 社会保障号码 社会保障卡卡号 参保地家 庭住址 异地联系地址 联系电话 异地邮编 转往省 （区、市） 地区 （市、州） 县（区） 备注： 本人（被委托人） 签名 填表日期 以下内容由参保地经办机构填写 材料类型 □1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料； □2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。 □3.单位提供证明； 备案有效期 □1.长期有效 □2.参保缴费年度内有效 □3.有效起止时间： 年 月 日至 年 月 日 经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：