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PAGE PAGE 44 附表四 保险代理从业人员基本资格考试报名表 编号：□□□□——□□□□□□ （ 年 次） 姓名 性别 出生年月 民族 照片 身份证件号 学历 毕业学校 报名方式 个人 集体（注明拟属保险公司） 通讯地址 电 话 邮 编 有 关 事 项 说 明 判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪的除外） 有（ ） 无（ ） 欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年 有（ ） 无（ ） （三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满 有（ ） 无（ ） 本人 申明 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 考点审核 意见 经办人签字： 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”；4、报名编号前1-4位为机构统一代码，后5-10位为本次报名人员流水顺序号。