开放骨胫腓骨折的二期处理2讲课文档.pptVIP

特殊问题 骨缺损的处理 现在八十二页，总共一百一十八页。 骨缺损 紧急处理 外固定 抗生素骨水泥珠链 软组织覆盖 消毒、回植？ 现在八十三页，总共一百一十八页。 骨缺损 二期处理 自体骨移植 松质骨 皮质骨 带血管骨移植 同种异体骨移植 松质骨 皮质骨 DBM 牵引成骨 骨搬运 挽救性手术 骨缩短术 现在八十四页，总共一百一十八页。 Case 徐XX 男 19 岁 树上摔落，右胫腓骨开放骨折 II 度，当地急诊行切开复位钢板内固定术 上海第九人民医院唐坚教授提供病例 现在八十五页，总共一百一十八页。 术后10天，伤口流脓并发烧，转入DUKE医学中心 清创去除内固定，感染控制后一周 内固定（髓内钉+钢板）+抗生素骨水泥 背阔肌肌瓣转移术，游离植皮 回国后门诊随访 3次手术 30万美金 现在八十六页，总共一百一十八页。 术后三个月X线片 门诊随访 现在八十七页，总共一百一十八页。 门诊随访 腓骨伤口红肿、渗出 现在八十八页，总共一百一十八页。 2012.10 .10入院 抗生素治疗后 伤口破溃 细菌培养：金葡菌 现在八十九页，总共一百一十八页。 现在九十页，总共一百一十八页。 去除腓骨钢板 VSD 现在九十一页，总共一百一十八页。 去除腓骨 死骨 回家换药 现在九十二页，总共一百一十八页。 CT见胫骨 骨不连、死骨 现在九十三页，总共一百一十八页。 去除胫骨死骨骨水泥钢板髓内钉 现在九十四页，总共一百一十八页。 “DI” not “ID”!!! 急诊手术 现在五十页，总共一百一十八页。 首次清创极为重要 目的 清除所有异物 切除所有失活组织 减少细菌数量 将创口变为清洁、有活力的伤口 清创术 现在五十一页，总共一百一十八页。 Our most common judgement error has been the delayed excision of nonviable bone” 骨清创 Chapman and Olson, Fractures, Ed 4, 1996. 现在五十二页，总共一百一十八页。 骨清创原则 去除所有小至中等大小的游离骨块 保留较大的关节骨块 大的游离皮质骨块 保留感染率：21% 去除感染率：9% Edwards 推荐：可先予保留，有利于恢复肢体长度、对线，并防止旋转；然而，一旦感染，则在清创时必须去除 现在五十三页，总共一百一十八页。 死骨（Dead bone） 坏死肌肉（Dead muscle） 死腔（Dead space） 重复清创? 如果必要，24~48小时后重复清创 清创原则 避免“3Ds” 现在五十四页，总共一百一十八页。 液体量？ 灌洗方式 高压 or 低压 脉冲式 or 持续灌洗 何种液体 消毒剂 抗生素溶液 洗涤剂 生理盐水 伤口灌洗 现在五十五页，总共一百一十八页。 液体量 无共识，越多越好 Anglen推荐： 1度：3L (3L袋，1袋) 2度：6L (3L袋，2袋） 3度：9L (3L袋，3袋) 灌洗方式 常规冲洗，非脉冲式 脉冲式： 增加组织损伤 污染带入深部 伤口灌洗 3L袋 现在五十六页，总共一百一十八页。 何种液体 抗生素溶液 增加费用 产生耐药 伤口愈合问题 过敏反应 伤口灌洗 与非消毒表面活性剂（肥皂）比较，抗生素溶液无优势！ 现在五十七页，总共一百一十八页。 第一次冲洗、高度污染 ? 表面活性剂（肥皂液） 清洁伤口冲洗（重复冲洗） ? 生理盐水 感染伤口 ? 肥皂液，然后用抗生素溶液 Anglen 推荐 现在五十八页，总共一百一十八页。 预 防 感 染 现在五十九页，总共一百一十八页。 时机 清创、灌洗、血管修复（必要时）完毕后 依据 骨折类型 软组织损伤程度，合并损伤情况 患者一般状况 骨折固定 现在六十页，总共一百一十八页。 Gustilo I 型 同闭合性骨折 疗效与闭合性骨折相似 骨折固定 现在六十一页，总共一百一十八页。 Gustilo II III 型 骨折粉碎、不稳定，常需手术固定 重建骨骼长度、对线，并纠正旋转 有利于软组织修复、骨折愈合 减少死腔及血肿体积 降低炎性反应 减少渗出及组织水肿 有利于组织再血管化 骨折固定 现在六十二页，总共一百一十八页。 适应症 开放性上臂、前臂开放性骨干骨折 开放性关节内骨折 不推荐 开放性下肢骨干骨折 接骨板固定 Bach AW, Hansen ST Jr.: Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A randomized trial. Clin Orthop Relat Res. 1989 Apr;(241):89-94. 现在六十三页，总共一百一十八页。 适应症 下肢大部