急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划《最新》.docxVIP

急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理方案 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。 是胆道感染 疾病 中的严重类型，亦称急性重症胆管炎〔 AOSC〕。胆管结石 是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎 性狭窄和蛔虫等。 大多数病人有过胆道疾病史。 该病一般起病急骤， 突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经病症，严重者短时间内死 亡。 AOSC的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。其 护理 要点是严密观察生命体征的变化； 及时完善术前准备； 加强术后根底护理， 注意观察造瘘管引流情况和积极 预防并发症；指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。 常见护理问题包括：①恐惧； ②舒适的改变；③自我形象紊乱；④清理呼吸道低效；⑤有口腔粘膜溃疡的危险；⑥疼痛；⑦有 皮肤完整性受损的危险； ⑧潜在的并发症 -- 感染性休克； ⑨潜在并发症 -- 胆道出血； ⑩潜在 并发症 -- 胆漏。 一、恐惧 相关因素： 剧烈 腹痛、寒颤、高热。 呼吸型态的改变。 预感生命受到威胁。 顾虑手术效果。 失去应对能力。主要表现： 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。护理目标： 病人主诉恐惧感减轻或消除。 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。 各种病症缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。护理措施： 耐心倾听病人的诉说， 对病人提出的疑问给予积极的、 明确的、 有效的答复，使病人树立战胜疾病的信心。 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。 防止在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。 向病人解释不良的心理反响对疾病治疗的不利影响。 严密观察病情变化， 必要时设专人守护， 以便及时发现病人的需要及病情的异常变化， 增加其平安感。 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。重点评价： 病人情绪是否稳定。 病人是否具有应对恐惧的能力。 病人能否接受手术治疗。二、舒适的改变 相关因素： 剧烈腹痛。 寒颤。 高热。主要表现： 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。 寒颤。 继发高热 40℃，面色潮红，主诉口渴。护理目标： 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。 体温降至 39℃以下或恢复正常。护理措施： 关心抚慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人平安。 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等， 30 分钟后复查体温，了解降温效果。 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。重点评价： 腹痛有无改善及其改善程度。 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。 降温效果如何。 三、自我形象紊乱相关因素： 皮肤黄染。 长期留置引流管〔 T 管〕。主要表现： 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。 注重他人评价。 术后生活方式改变。护理目标： 病人掌握 T 管的护理方法。 病人掌握合理修饰的技巧。 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。护理措施： 向病人讲解留置 T 管的目的和重要性，指导病人正确护理 T 管。 向病人解释 黄疸 产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。 指导病人利用外衣、长裤〔裙〕等衣着来掩饰带管外出的不便。重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。 四、清理呼吸道低效 五、有口腔粘膜溃疡的危险六、疼痛 以上四 - 六均参照胆石症病人标准护理方案中的相关内容。七、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 长期卧床。 病人营养状况差，抵抗力降低。主要表现： 主诉背部不适，骶尾部疼痛。 受压皮肤发红、压痛感。护理目标： 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。 皮肤清洁、无破损、无异味。护理措施： 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。 术后 3-5 天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位枯燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，防止拖拉病人。 鼓励病人进食高蛋白、 高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机体抵抗力。 重点评价： 皮肤是否完整，有无异样。 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。八、潜在并发症 -- 感染性休克 参照外科休克病人标准护理方案中的相关内容。九、潜在并发症 -- 胆道出血 相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。主要表现： 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。 黄疸加深，呕血、 便血