医院管理药剂科质量安全管理与持续改进评价标准.docxVIP

医院管理药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （一） 依 法 执 业 15分 5 1.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求 ①缺法规文件 ②工作人员对相关法律法规内容不了解 ③缺落实法律法规的重点措施 ④缺效果评定与改进措施记录 ⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施 ⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求 0.5 0.5 1 1 1 1 7 2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序 ①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录 ②药事委员会活动内容不符合职责要求 ③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预 ④药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行 ⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实 ⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解 1 1.5 1 1.5 1 1 3 药剂科主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况 ①药剂科未及时向药事委员会报告药事管理工作 ②未对药事管理工作提出意见和整改措施 1.5 1.5 （二） 服 务 与 安 全 20分 10 1.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100% ①无文明服务规范及用语或工作人员未落实 ②无合理用药宣教设施 ③缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务 ④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要 ⑤门诊处方复核率、合格率达不到100% 2 2 2 2 2 4 2.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制 ①无“急诊用药目录” ②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足 ③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练 1 2 1 6 3.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。 ①药品供应不能满足临床需要 ②未实行单剂量配发药品 ③未建立静脉药物配制中心 4 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （三） 药 品 质 量 监 控 25分 12 1.建立药品质量监控体系：药剂科门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品 ①缺质量管理与持续改进方案 ②未成立质量监控组织 ③缺药品质量检测的工作记录和检验记录 ④无发现质量问题时处理的应急措施 ⑤质量管理工作未体现持续改进 ⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓 2 2 2 2 2 2 10 2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告 ①药品未分类定位储存 ②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存 ③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品 ④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预 ⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施 2 2 2 2 2 3 3.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反映质量安全