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同济医院综合医疗科体检中心问诊单 体检问诊说明 各位体检者：? ? ? ?您好！感谢您选择同济医院！? ? ? ?临床体检是早发现、早诊断和早治疗疾病的重要措施。它不仅可以争取您及时治疗疾病的宝贵时间，而且可减轻您的身心疾苦及家庭不必要的经济负担。同时，结合“体检问诊单”可发现您日常的衣、食、住、行中存在的危及您健康的潜在因素，通过针对性的建议帮助您及时控制或消除不良行为和生活方式带来的健康隐患，提高您的生活质量和幸福感。? ? ? ?此“体检问诊单”是健康问诊的重要形式，既是疾病诊断的重要依据，也是健康评估和后续健康管理的基础和依据。因此，请认真、准确、完整地填写。如果遗漏“体检问诊单”相关信息，则可能无法对您的健康状况进行科学、全面的评估，不利于对您的健康进行随访管理。? ? ? ?您对本问诊单如有任何疑问，请直接咨询体检中心相关工作人员。 华中科技大学同济医学院附属同济医院 2020 年1月1日 干部保健科地址：武汉市解放大道1095号同济医院干部保健科3楼联系电话：（027注意事项：带“*”为必填选项，其余为非必填选项，您可自主决定是否填写。为了保证结果的准确性，请您根据自身情况如实填写，感谢您的配合。 一、基本信息 1. 您的姓名： [填空题] * _________________________________ 2. 性别 [单选题] * ○男 ○女 3. 民族 [单选题] * ○汉族 ○蒙古族 ○回族 ○藏族 ○维吾尔族 ○苗族 ○彝族 ○壮族 ○布依族 ○朝鲜族 ○满族 ○侗族 ○瑶族 ○白族 ○土家族 ○哈尼族 ○哈萨克族 ○傣族 ○黎族 ○傈僳族 ○佤族 ○畲族 ○高山族 ○拉祜族 ○水族 ○东乡族 ○纳西族 ○景颇族 ○柯尔克孜族 ○土族 ○达斡尔族 ○仫佬族 ○羌族 ○布朗族 ○撒拉族 ○毛难族 ○仡佬族 ○锡伯族 ○阿昌族 ○普米族 ○塔吉克族 ○怒族 ○乌孜别克族 ○俄罗斯族 ○鄂温克族 ○崩龙族 ○保安族 ○裕固族 ○京族 ○塔塔尔族 ○独龙族 ○鄂伦春族 ○赫哲族 ○门巴族 ○珞巴族 ○基诺族 ○其他 ○外国血统 4. 出生年月（阳历） [填空题] * _________________________________ 5. 现居住地区 [单选题] * ○城市 ○乡村 6. 现住址 [填空题] * _________________________________ 7. 身份证号 [填空题] _________________________________ 8. 联系方式1 [填空题] * _________________________________ 9. 联系方式2（如有） [填空题] _________________________________ 10. 婚姻状况 [单选题] * ○未婚 ○已婚/再婚 ○丧偶 ○离异/分居 ○其他 11. 文化程度 [单选题] * ○小学及以下 ○初中 ○高中/中专 ○大专/大学 ○硕士/博士 二、生活 12. 去年您全家（一年有6个月以上住在一起的成员）一年的总收入 [单选题] ○不足3万 ○3~5万 ○5~10万 ○10~20万 ○20万以上 饮食（请回顾在过去3个月您的饮食情况） 13. 杂粮（小米/高粱/玉米/杂豆等） [单选题] * 1两＝50克 ○＜50克/天 ○50~150克/天 ○＞150克/天 14. 薯类（红薯/山药/芋头/土豆等） [单选题] * ○＜50克/天 ○50~100克/天 ○＞100克/天 15. 蔬菜 [单选题] * ○＜300克/天 ○300~500克/天 ○＞500克/天 16. 水果 [单选题] * ○＜200克/天 ○200~350克/天 ○＞350克/天 17. 畜禽肉类（猪肉/牛肉/羊肉/鸡肉等） [单选题] * ○＜50克/天 ○50~75克/天 ○＞75克/天 18. 水产类（鱼/虾等） [单选题] * ○＜50克/天 ○50~75克/天 ○＞75克/天 19. 豆制品（豆腐/豆干/千张等） [单选题] * ○＜25克/天 ○≥ 25克/天 20. 蛋类 [单选题] * ○＜0.5个/天 ○0.5~1个/天 ○＞1个/天 21. 牛奶 [单选题] * ○＜200ml/天 ○200~300ml/天 ○＞300ml/天 22. 酸奶 [单选题] * ○＜100ml/天 ○100~200ml/天 ○＞200ml/天 23. 坚果 [单选题] * ○＜10克/天 ○10~20克/天 ○＞20克/天 24. 油炸食品（油饼/油条等） [单选题] * ○偶尔/基本不（＜1次/周） ○经常（5~7次/周） ○每天 25. 肉汤 [单选题] * ○偶尔/基本不（＜1次/周）