体检中心健康调查问卷（成人综合版）.docxVIP

【普洱阳光口腔】体检中心健康调查问卷（成人综合版） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 健康调查承诺书本人：? ? ? ? ? ? ? ? 身份证号：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 承诺所提交健康调查问卷资料真实有效，如未据实填写所造成的后果完全由本人承担 。 您的姓名： [填空题] * _________________________________ 您的性别： [单选题] * ○男 ○女 您是否有以下疾病 [多选题] * □甲状旁腺功能抗进症 □糖尿病 □巨幼细胞贫血（恶性贫血） □慢性肝炎 □肝硬化 □短肠综合症 □胃癌 □慢性萎缩性胃炎 □胃溃疡 □胃息肉 □肥厚性胃炎 □手术后残胃 □无或不知道 您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？ [单选题] * ○有 ○无或不知道 您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？ [单选题] * ○有 ○无或不知道 您的居住地： [单选题] * ○城市 ○农村 ○郊区 ○少数民族自治区（县） 您的民族： [单选题] * ○汉族 ○苗族 ○布依族 ○侗族 ○土家族 ○其他 _________________ 婚姻状况 [单选题] * ○未婚 ○已婚 ○离婚 ○丧偶 ○其他 您现在的劳动强度属于 [单选题] * ○极轻体力 ○轻体力 ○中体力 ○重体力 您的文化程度： [单选题] * ○小学及以下 ○初中 ○高中/中专 ○大专/本科 ○研究生及以上 您是否做过胃部手术？ [单选题] * ○有 ○无或不知道 您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ [多选题] * □抑制胃酸药物（如：XX拉唑） □激素（如：泼尼松） □抗生素（如：头孢，阿奇霉素） □非甾体抗炎药（如：阿司匹林） □无或不知道 您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？[矩阵多选题] 如果都没有就空着不勾 父 母 兄 弟 姐 妹 儿 女 急性胃炎 □ □ □ □ □ □ □ □ 慢性萎缩性胃炎 □ □ □ □ □ □ □ □ 胃癌 □ □ □ □ □ □ □ □ 胃溃疡 □ □ □ □ □ □ □ □ 十二指肠溃疡 □ □ □ □ □ □ □ □ 大肠癌 □ □ □ □ □ □ □ □ 结肠癌 □ □ □ □ □ □ □ □ 您是否有下列症状？ [多选题] * □恶心 □呕吐 □吞咽困难 □呃逆 □胃灼热感 □烧心 □反酸 □胸骨后不适 □腹胀 □腹痛 □消瘦 □纳差（胃口不好） □黑便 □餐后不适 □呕血 □其他症状 _________________ □无明显症状 您外出就餐的频率是？ [单选题] * ○经常（≥5 次/周） ○偶尔（＞2 次/周） ○从不或几乎不 您外出就餐地点一般是 [多选题] * □路边摊 □小餐馆 □饭店 □外卖 □其他 您每次进餐的时间 [单选题] * ○少于 10 分钟 ○10-20 分钟 ○超过 20 分钟 您的食盐口味 [单选题] * ○偏淡 ○适中 ○偏咸 您锻炼身体吗(含体力劳动)？ [单选题] ○经常(平均 3 次/周) ○偶尔 ○没有 您现在吸烟吗？ [单选题] * ○经常吸 ○偶尔吸 ○已戒烟（不抽＞6个月） ○从不吸烟 您是否被动吸烟？ [单选题] * ○是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上) ○否 您现在是否饮酒？ [单选题] ○经常喝 ○偶尔喝 ○已戒酒(停止饮酒＞6 个月) ○从不饮酒 您现在是否喝茶？ [单选题] * ○经常喝 ○偶尔喝 ○从不饮茶 您现在是否喝咖啡？ [单选题] * ○经常喝 ○偶尔喝 ○从不喝咖啡 您饮食规律吗？ [单选题] * ○规律 ○不规律 (餐时不定 、餐量不规律 、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐) 每天晚上一般几点睡觉？ [填空题] * _________________________________ 每天早上一般几点起床？ [填空题] * _________________________________ 您的睡眠质量 [单选题] * ○很好 ○一般 ○不好 请根据您的饮食习惯选勾[矩阵单选题] * 几乎每天 经常 一般 几乎不 从不 您是否吃新鲜蔬菜？ ○ ○ ○ ○ ○ 您是否吃水果? ○ ○ ○ ○ ○ 您是否吃腌制肉类? ○ ○ ○ ○ ○ 您是否吃咸菜、酸菜(腌菜)？ ○ ○ ○ ○ ○ 您是否吃隔夜菜？ ○ ○ ○ ○ ○ 您容易失眠吗？ [单选题] * ○没有(根本不) ○很少(有点) ○有时(有些) ○经常(相当) ○总是(非常) 您容易忘事(健忘)吗？ [单选题] * ○没有(根本不) ○很少(有点) ○有时(有些) ○经常(相当) ○总是(非常) 您容易疲乏吗？ [单选题] * ○没有(根本不) ○很少(有点) ○有时