护理不良事件案例成因分析报告.docxVIP

X x x 人 民 医 院 2013 年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障 安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自 1 月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院 2013 年不 良事件报告统计分析如下： 2013 年从 1 月至 12 月，共发生 护理不良事件 31 件，来源于全院各个科室，发生率居前位的 是：跌倒/坠床、给药错误. 一、 2013 年护理不良事件汇总 护理不良事件 护理不良事件 项目 输液外渗、外漏 跌倒/坠床 投诉 给药错误 腕带标示错误 漏执行医嘱（治疗/ 护理） 走失 次数 2 8 1 5 1 3 1 比率 6.4% 25.8% 3.2% 16.1% 3.2% 9.7% 3.2% 护理不良事件 项目 违背操作规程 烫伤 针刺 输液反应 查对错误 管道滑脱 次数 1 2 1 1 2 3 比率 3.2% 6.5% 3.2% 3.2% 6.5% 9.7% 二、主要不良事件分析： 用 用 药 错 误 （一）跌倒/坠床 8 例： 护士患者 对患者评入院宣教告身体不适 估不到位知不到位陪护不到位 对跌倒重视床无护栏 原因不够对跌倒防范地面滑 措施不到位 科室环境 （二）给药错误 5 例： 跌 跌 倒 / 坠 床 三、发生护理认素事件主要原因 管理因素 1、查对低制年护缺不到位：因不认真执行各种查对制度而在实 警示教育不够 相关药学知识 际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输 错液体、发士想重药视或漏用药。 薄弱环节督 导不到位 2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不 严格等。 操作不带执行单 护理人力不足 3、不严格反作程理规章制度和违反护理技术操作规程，药敏 实习护士独立 试验未避开红肿处、手术钳端操检查等。 未严格执行身份 4、不严识格别行护理分级严执：行没有严格按照分级护理制度对 信息系统不完善 查对制度 病人观察和巡行，因素健康教育没有告知清他，因有可能发生的 不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔 细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛 等。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、 基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导 致护理不良事件的发生。 6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表 现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标 本漏送，漏发口服药等。 7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度 不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施 的落实的监管等。 8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的 情况下急于安排单独值班。 9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。 四、预防护理不良事件发生措施 1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。 2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的 准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 流程。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、 幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用 安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱 病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意 外。 4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律 问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对 一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加 以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常 规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定 时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及 操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监 管，防止私自独立操作，引发不良事件。 6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员 对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降 低护理风险的发生。 7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度 的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理 规范落实。 Xxx 人民医院 护理部 2014 年 1 月 4 日