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急性肾损伤(AKI)的诊断标准进展 The progress of diagnostic criteria for acute kidney injury(AKI) 前言 急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题 1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎） 1909：Acute Bright’s disease the First World War：war nephritis（战争肾炎） the Second World War 1551：ARF正式提出 …… 急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis (ATN) ANT在临床上的应用受到严重质疑 ARF的病理生理过程 ARF缺陷 ARF为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌 研究显示轻度肾功能损伤可导致严重的不良后果 严重的妨碍了早期诊断与早期干预 临床与研究呼唤新的命名与诊断标准 Farley SJr提出：精确的命名是准确定义的第一步。 ARF →急性肾损伤（AKI） 2005年，国际肾脏病和危重病医学建议 动态反映ARF的病理生理过程 为早期诊断与干预提供可能 AKI的定义 因此，统一急性肾损伤临床诊断标准非常重要！ AKI的定义和诊断标准尚不统一，据不完全统计，AKI的定义在文献中报道有30余种； AKI是指短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久” “肾功能下降多少” “持续多长时间”并没有统一标准； AKIN定义 由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48h以内）下降，表现为Scr绝对值增加≧0.3mg/ml（≧26.4umol/L），或者增加≧50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg.h，持续超过6小时。 历史上第一次明确定义了AKI，具有里程碑式的意义 KDIGO定义 48h以内血Scr增高≧26.5umol/L，或者 增加到基线值的1.5倍，且明确或经推断其发生在7d之内；或者 尿量0.5ml/kg.h，持续6小时。 国际危重病医学会以及其他重要学会共识意见 2002 年，ADQI 第二次会议提出了 AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，并与2004年在Critical care 杂志正式发表 3个急性功能不全级别 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 2 个预后级别 肾功能丧失（Loss） 终末期肾 病（End stage renal disease，ESRD） RIFLE 分级诊断标准在AKI统一诊断上迈开了第一步。 RIFLE分级诊断标准的提出 肾损伤临床指标的选择 肾损伤诊断指标的选择 血肌酐和尿量是临床上交易获得的指标 可在一定程度上反映GFR 目前多数文献用两者进行研究 AKI 早期诊断标记物的研 究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、 IL-18、Cyr61 等，尚属于研究阶段，临床应用尚不成熟 Scr、UO and GFR 优点： 血肌酐并非一个敏感的指标，受其分布及排泌等综 合作用的影响 尿量易受到容量状态、 药物等因素影响 缺点： 2004年ADQI提出RIFLE分级诊断标准 RIFLE的验证研究及不足 2010年初，美国、欧洲和澳大利亚数千例病人研究得到一致结果：RIFLE分期程度越严重，死亡率越高。 Uchico等进行为期3年研究，纳入20126教学医院病人，REFLE分级与住院死亡率几乎线性相关。 Chertow等发现血清肌酐增加0.3mg/dl，与死亡率独立相关。Lassnigg等在心脏手术病人中也有类似发现。 文献报道：Scr增加26.4umol/L，病死率上升4.1倍，且增加住院时间和费用。 RIFLE在轻度肾损伤诊断上敏感性较差。 2004年，来自ASN(美国肾脏病学会)、ISN（国际肾脏病学会）和NFK（美国肾脏病基金会）,ADQI,欧洲重症医学协会（ESICM）在意大利Vicenza召开会议成立急性肾脏损伤网络（AKIN)。 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行第一次会议，在RIFLE基础上对AKI的诊断和分级进行了修订。 并将AKI分成1、2、3期，对应于RIFLE标准的Risk,Injury和Failure。 AKIN诊断标准提出 AKI的AKIN诊断标准 Ravindra LM et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care 2007, 11:R31 REFLE和AKIN标准比较 应用REFLE和AKIN标准交叉诊