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高风险受限空间作业安全许可证 许可证号 属地单位 设备名称或区域 级别 B C D 施工单位 作业人员 监护人 属地单位监护人 施工单位监护人 作业原因、内容 作业时间 年　 月　　 日　　 时至 年　　 月　　 日　　 时 作业许可证 等级 序号 作 业 内 容 序号 作 业 内 容 班组级（D） 1 场地清理/保洁 2 绿化 3 更换普通压力表 4 生产过程中拆装火嘴 5 盘根、法兰微漏紧漏 6 其它 车间级（C） 1 房屋维修/装饰 2 生产过程中带易燃、易爆、有毒有害介质的阀门、垫片、压力表、玻璃板的更换 3 带压堵漏（不动火） 4 生产过程中安全阀拆卸、阀门加盘根 5 设备外防腐、保温 6 抢修、维护维修脚手架的搭设 7 阻火器、过滤器、或滤布更换 8 非常规采样 9 吸污车吸污作业 10 固定床反应器开工装催化剂、停工卸催化剂 11 临时危化品装卸作业 12 其它 二级单位 机关处室 （B） 1 带压开孔 2 含硫化氢、一氧化碳、瓦斯、氢气、氨硫酸等高毒、强酸碱介质设备未有效隔离情况下的在线拆卸/堵漏/疏通等作业。（包括设备法兰/人孔拆卸、管道疏通、阀门更换、带压堵漏） 危险因素 安全措施 确认人 签名 未书面安全交底 1、作业前已进行了书面