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脑出血诊疗规范会计学指南简介第1页/共53页AHA指南： AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FAST三期临床试验也正在进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVH）试验和新的发现引入注目的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。 EUSI指南：在过去的10年里，自发性脑出血基于前瞻性随机对照，积累了大量经验。自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。 发病率及预后第2页/共53页35-52%10-17%20%神经科重症监护室或者卒中单元（AHA，EUSI，I类, 证据水平 B）病因及危险因素第3页/共53页80-85%20%50%30%15-20%动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑梗塞、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症其他危险因素 ：吸烟、酗酒、低胆固醇血症和应用毒品 出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素第4页/共53页75部位和出血量57EUSI: 入院时格拉斯哥评分、年龄80岁、幕下出血和出血破入脑室是预示30天死亡的独立因素 AHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预后较好 最主要的并发症：血肿扩大（脑CT示血肿体积增大33%）第5页/共53页重要预示因素：距离发病的时间、脑CT的基线水平 病情早期恶化的主要原因 发病48小时后仍有发生 脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。 CH病因的急性诊断与评估第6页/共53页临床表现：进展性局灶性神经功能缺失头痛、呕吐常见（颅高压表现）血压升高、意识水平下降早期出现心肺功能不全脑出血的影像学诊断第7页/共53页两项指南均推荐：动脉瘤破裂或者软膜或硬膜动静脉畸形 脑出血急性期 首选CTMRI DSAMRI禁忌症EUSI,Ⅳ类AHA，I类, 证据水平A AHA指南推荐：第8页/共53页 脑出血ICH的自然史，血肿破入脑室具有优越性 潜在的结构损害、血肿周围水肿程度、脑疝及相关的血管畸形尤其是海绵状血管瘤 异常钙化、孤立的脑室出血 血清生物标志 a 24小时后基质金属蛋白酶－9(MMP-9)水平与血肿相关 b 24～48小时后MMP－3与死亡相关 c 细胞纤维连接蛋白（c－Fn）是血管损伤的标志 CTDSAMRAEUSI指南推荐：第9页/共53页 脑出血非高血压性脑出血不需急诊手术高血压性脑出血部位的出血非高血压性脑出血需急诊手术高血压病史a 海绵状血管瘤、CAA：MRIb 硬脑膜窦血栓形成：CTA、MRA有无CTA MRADSA年轻MRA CTADSACT、MRI随访CH放射学检查指南 第10页/共53页第11页/共53页CH病因的急性诊断与评估 常规实验室检查包括:全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT对中青年患者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期妇女应进行妊娠试验。对ICH紧急诊断和评价的推荐第12页/共53页 Ⅰ级推荐　ICH是一种急症,经常存在早期持续性出血和进展性恶化,临床功能缺损严重,残疾率和病死率很高,应迅速识别和诊断 (Ⅰ级推荐,A级证据)CT和MRI都是首选的早期影像学检查 (Ⅰ级推荐,A级证据)对于存在MRI禁忌证的患者,必须进行CT检查 (Ⅰ级推荐,A级证据) 内科治疗——降颅高压第13页/共53页床头抬高（排除低血容量）脑脊液引流（尤其是存在脑积水时）止痛和镇静神经肌肉阻滞（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时）渗透疗法 甘露醇（低血容量和诱发高渗） 高张盐水（但作用机制，用量和用法尚待确定）过度通气 时间短，超过6 h以后,动脉PCO2 正常化能导致显著的反弹性ICP增高巴比妥昏迷 抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是低血压内科治疗——降颅高压指南推荐第14页/共53页　ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施(Ⅱa级推荐,B级证据) 如渗透性利尿(甘露醇和高渗盐水) 、脑室内CSF引流、神经肌肉阻滞和过度通气通常需要同时监测ICP和血压并维持CPP 70 mm Hg 抬高床头镇静和止痛脑出血的内科治疗 两项