通用-（2022年-2023年）防控新冠肺炎流行病学史调查表.docxVIP

2022年-2023年 PAGE 1 2022年-2023年 流行病学史调查表 按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容： 姓名：号： 联系电话： 性别：口男 口女 出生日期： 年 月 日 职业： 现住址：市县(区)乡镇(街道)村(小区)栋(号) 近 14 天内本人是否发热（体温37.3℃）：口是 口否（最高体温=℃） 近 14 天内本人有无以下其他症状（如有，请在相应的方框内打√，如无则不用填写）： 口干咳 口咳痰 口鼻塞 口流涕 口咽痛 口乏力 口气促 口胸闷 口胸痛 口腹泻 近 14 天内是否有新冠肺炎确诊病例接触史：口是 口否 近 14 天内是否有国内中高风险地区（具体地区以中国政府网实时公布为准）旅行史或居住史：口旅行史 口居住史 口否 近 28 天内是否有境外旅行史或居住史：口旅行史 口居住史 口否，如有，填 写国家或地区：。 所住小区是否曾有确诊新冠肺炎病例：口是 口否，如有，确诊和治愈时间分别为：年月日确诊，年月日治愈出院。 是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人员：口是 口否 近 14 天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：口是 口否，如有，确诊症状为：。本人承诺以上调查情况答复属实。 签 名： 2022 年 月 日