“危险性”-消化道出血的急诊临床诊治与临床思维.ppt

二、推荐的止血措施 优先考虑： 气囊压迫止血 急诊内镜检查和治疗 介入治疗 必要时外科手术 治疗(1) ①气囊压迫止血： 正确地使用三腔双囊管 即刻止血或减少出血的作用，为进一步治疗（内镜止血、介入及手术）赢得时机 进行气囊压迫时，根据病情8～24 h放气1次。 拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管 。 治疗(2) 治疗（3） ②急诊内镜检查和治疗： 急诊内镜： 内镜检查+止血治疗——消化道出血病因诊断及治疗首选的方式 尽量在出血后24～48h内进行 大部分的血管性消化道出血可以通过内镜进行诊断并止血（如钛夹、硬化剂注射、套扎、微波治疗等）。 内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。 治疗（4） ③介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）： 介入选择时机： 出血量较大 考虑为下消化道 无法做内镜止血的患者 介入治疗在诊断的同时也可以进行止血治疗 选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影 经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，无效者可用明胶海绵栓塞 治疗（5） ④经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）： 适应症： 出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理 特点： 短期内明显降低门静脉压， 创伤小、成功率高、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。 TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90～99%，但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。 治疗（6） ⑤外科手术治疗： 适应症：对于出血不能控制、出血一度停止后24h内复发出血 手术方式选择： HVPG＞20 mmHg（出血24 h内测量）但Child-pugh A级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命（见表2）； Child-pugh B级者多考虑实施急诊断流手术； Child-pugh C级者决定手术应极为慎重（病死率≥50%）。 注意： 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效， 增加肝性脑病风险 与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。 肝移植是可考虑的理想选择 急性消化道出血急诊诊治流程 急性消化道出血（疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估 介入或外科手术治疗 病情稳定，门诊或住院治疗 药物+内镜联合治疗 治疗后再评估 再次评估 1、病情稳定，出血控制，转诊专科病房治疗原发病或随访 2、仍存在活动性出血，重复内镜治疗或外科手术治疗。 3、对严重出血或因脏器低灌注而引起相应并发症者应尽快收入ICU病房进行加强监护治疗。 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVU GIB ） 系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血, 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。 “危险性” 消化道出血的急诊临床诊治与临床思维 概述 定义 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血 包括食管、 胃、 十二指肠、 胆道 胰管等 病因分类 1 静脉曲张性出血 2 非静脉曲张性出血 常见病因（前三位） 1 胃溃疡 2 食管静脉曲张 3 十二指肠溃疡 各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血 均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为 危险性消化道出血！ 美国住院 30万/年 死亡率 5-10% 80-85%UGIB是自限性的可自行停止 15-20%持续出血或反复出血引起并发症甚至死亡 消化道出血是常见致命性急症 消化道出血病因 上消化道 上或下消化道 下消化道 十二指肠溃疡 肿瘤 痔 胃溃疡 动脉 - 肠瘘 肛瘘 吻合口溃疡 血管异常 憩室炎 食管炎 血管发育不良 缺血性肠病 胃炎 动静脉畸形 炎症性肠病 贲门撕裂症 血液疾病 Meckel s憩室 食管静脉曲张 弹力组织疾病 溃疡性结肠炎 胆道出血 假性黄色瘤 肠套叠