病历书写规范.pptVIP

对于因创伤引起的盲和视力低下，应注意区分是近期损伤还是晚期效应。如近期损伤造成的，如：创伤性盲，近期； S05.9主要体现在外伤情况上。 白内障的分类轴心具有多重性：第一发病时时间，第二为病因 第三为晶体浑浊的形状和部位。 四、病案首页填写要求 13、入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否具有，分：有、临床未确定、情况不明，无。填写相应数字。 四、病案首页填写要求 14、手术级别： 一级指风险较低、过程简单、技术难度低。 二级指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度。 三级指风险较高、过程较复杂、难度较大。 四级指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 四、病案首页填写要求 16、是否有出院31天内再住院计划：指本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如有则需填写目的，如进行二次手术。 17、颅脑损伤患者昏迷时间：指时间合计，入院前、后分别统计，间断昏迷填写各昏迷时间总和。 五、医院病历需规范的部分 入院记录 姓 名 出生地 性 别 民 族 年 龄 入院日期 婚 姻