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病理科二甲复审准备内容 病例科准备规章制度： 1.病理科建设与管理指引（试行）2。消毒系统。3.核查制度。 4、病理科各级人员岗位职责。5、医师专业水平定期考核制度。 6.具有病理学资格的技术人员对细胞涂片质量和时限的相关规定。7.由具有病理学资格的技术人员制作的石蜡切片的质量和时限的相关规定。8.具有病理学资格的技术人员对冰冻切片质量和时限的相关规定。9.具有病理学资格的技术人员编制的免疫组化质量和时限的相关规定。10.统一回收工作中产生的废物和有害液体的制度和程序。11.《易燃物品登记管理规范》。12.《剧毒化学品登记管理规范》。13.规范病理诊断的相关制度和流程。14.上级医生会诊制度。15.本部门疑难案件咨询制度。16.病理诊断回顾系统。 17、病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。18、细胞学标本采集的相关规范。 19.细胞学筛查和细胞学诊断有相关的系统和流程：20。建立规范的院间或远程病理科会诊系统 21、有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，22、病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程。 23.确保质量和安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作规程等质量管理文件。 24、医疗废物管理制度。25、危险化学品管理制度。26、生物安全管理制度。27、实验室内指控规则。 28.判断差异原因的程序和对策。 29、标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。30、标本和申请单交接相关制度。31、有口头接受申请标本制度流程。 32.病理学家应负责检查标本以及获取材料的相关系统和流程；33.蜡块、蜡片和材料获取记录表的验证规定和程序。34.优化小切片的生产和染色工艺。优化骨的制备和染色工艺。36.优化淋巴结的产生和染色过程。 37、术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 38.在15分钟内制备单个样本冰冻切片的规定和程序。39.提前30分钟完成病理诊断报告的规定和程序。40.术中快速病理诊断操作规程：41。临床科室和病理科室之间的沟通和协调机制。42.仪器、试剂和耗材的管理有相关规定。 43、因病理仪器、试剂所致的安全时间报告、调查和处理流程。44、仪器设备、试剂使用制度与程序。45、不能提供的部分病例学诊断项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。 病理科需要准备材料： 1、病理科质量与安全小组（本）（1）有科主任与有资质人员组成。 （2） 有规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、操作规程等质量管理文件，确保质量和安全。 （3）科室医疗质量与安全控制指标。（4）医疗废物管理制度。（5）危险化学品管理制度。（6）生物安全管理制度。 （7） 部门内全面质量管理和持续改进的方案和控制过程。（8） 增加了病理诊断技术应用审批管理制度。 （9）开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。（10）相关人员知晓率100%。 有完整的数据证实上述制度已得到有效实施。2.授权：（1）细胞病理学诊断报告的出具授权并实施于本人。（2） 签发补充、修改或延迟病理诊断报告的医生应被授权并指派给该人员。（3） 重新评估并授权授权员工。3.实施病理学家培训计划。 4、继续教育与技能培训人员≥90%。对技能培训考核不合格人员，有再培训记录。5、上级医师会诊制度记录本。 6.《科室疑难案件会诊制度记录簿》（签字）。7.有审核制度记录簿： 8、定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。9、科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。（本） 10.有完整的标本交接登记资料，定期汇总分析不合格标本的原因，并反馈给责任部门和个人。（交接登记簿样本）11。仪器设备运行维护档案。 12、有完整的试剂登记、有效期和使用档案。13、有冰箱运行温度记录。 14.定期在取样室和切片室检测甲醛和二甲苯的浓度；确保有害气体的浓度在规定的允许范围内（）。 15、每年至少有一次院外年度检测报告。16、病理科接触有害品的工作人员定期体检。 17.环保信息完整，符合标准要求，无环境污染事件。 18、人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无职业损害事件发生。19、环境保护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件发生。20、有效处理失控，详细分析失控原因，处理办法及评估临床影响。21、指控资料完整，近3年的相关资料证实制度基本得到执行。 1.病理科统一归口管理。 2、病理科人员配置一览表。病理科医师人员配置按照每百张床0.5