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医疗技术准入审核申请书 技术名称： 申请科室： 申请时间： 年 月 日 申 请 人： 联系方式： Email: 手机: 内蒙古医科大学附属医院 二〇一四年二月制 一、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名所在科室毕业学校学 历 专 业 性 别 执业医师资格证书编号 学 位 专 长 出生年月 工作年限职 称 相应技术工作年限获得职称时间 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述 [含主要科技成就 ]： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）学科人员 学 总计人数 博 士 硕 士 本 科 专科及以下 历结构 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 主要人员情况 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 独立病区 个 独立病床 张 其 场 他 场 所 实 所验 情 情 室 况等 （ 况 ） 包括专用 场所名称 面积（平方米） 设备名称 型号及产地 台 数 专 用 必 设 备 备 设 情 备 况 应 应 有设备 目前 已开展项目 开展时间 工作量 手术成功率 生存率 已开 展同 （具体名称） （年） （例/年） （%） （%） 类技 术应 用情 况 二、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 三、该项医疗技术的基本概况 （一）技术路线：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）： （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） （三）适应症： （四）禁忌症： （五）不良反应： （六）该项技术的疗效判定标准及评估方法： （七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 四、该项目的应急预案和风险评估 （一）该项技术的风险评估及应急预案： （二）该项技术的质量控制措施： 科主任意见： 签字： 年 月 日 医务部意见：年 医务部意见： 年 月 日 医疗技术准入专家委员会意见： 年 月 日