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养老院老人状况定期评估 老人姓名: 年龄/性别: 房间号: 入住日期: 最新制订个人照顾计划:由(日期) 年 月 日开始 项目 老人情况 与以往情况比较 S=与以往情况一样(Same) Y=问题完全改善(Yes) P=问题部份改善(Partial) N=问题未能改善(No) 照顾计划内容 1 环境安全及舒? 能适应院舍 ? 与以往情况一样 ? 环境安全及舒适的普通照顾 适 环境 ()不适应新环境 协助老人适应院舍生活 不适应新环境其它: 其它: 其它: 2 沟通 能正常沟通 与以往情况一样 基本照顾 言语障碍 ()言语障碍 言语障碍基本照顾 听力欠佳/差 ()听力欠佳/差 鼓励配戴助听器 其它: 其它: 教导老人使用沟通辅助工具 (例如:沟通手写板等) 鼓励老人自我表达 其它: 3 呼吸 呼吸正常 与以往情况一样 普通照顾 有以下病史: 呼吸困难 ()呼吸困难 呼吸困难特别照顾 哮喘 其它: 其它: 每逄星期()物理治疗 气管/支气 按时服药 管炎 其它: 其它: 4 饮食及营养 饮食正常 与以往情况一样 普通照顾 ? 饭(硬/软/ 进食过量 ()进食过量 每餐协助进食 烂) 进食欠佳 ()进食欠佳 每餐鼓励进食/限制食量 ? 面(硬/碎) 体重过高 ()体重过高 定时给与进水 ? 粥 ? 体重过低 ()体重过低 ? 吞咽困难特别照顾 ?糊 吞咽困难 ()吞咽困难 糖尿病饮食照顾 其他： 其它: 其它: 口腔基本照顾 鼓励勤漱口(老人自理/须协助) ? 定时为老人洗口 假牙护理 其它: 养老院老人状况定期评估 老人姓名: 年龄/性别: 房间号: 入住日期: 最新制订个人照顾计划:由(日期) 年 月 日开始 项目 老人情况 与以往情况比较 S=与以往情况一样(Same) Y=问题完全改善(Yes) P=问题部份改善(Partial) 照顾计划内容 N=问题未能改善(No) 5 排泄 大便正常 小便正常 与以往情况一样 ()便秘 特别照顾 预防便秘照顾 便秘 ()大便失禁 定时转换卧式及换边 大便失禁 ()小便失禁 大便失禁特别照顾 小便失禁 ()腹泻 小便失禁特别照顾 腹泻 其它: 尿管的特别照顾 其它: ? 定时如厕训练 定时膀胱训练 按时服药其他： 6 皮肤清洁及 ? 皮肤清洁及完整 ? 与以往情况一样 基本照顾 身体舒适 ? 没有疼痛 ()严重皮肤干燥 定时转换卧式及换边 需()人协 ? 严重皮肤干燥 ()压疮第 级 ? 预防压疮照顾 助沐浴 ? (浴椅/站 褥疮第 级 (位置:手/脚/ (位置:手/脚/背/肩/臀 ? 预防皮肤干燥照顾 / ) ? 压疮特别照顾 立) 自己沐浴 ? 背/肩/臀 / ) 疼痛 ()疼痛 (位置:头/手/脚/膝 / ) 定时为老人洗伤口/上药 疼痛特别照顾 按时服药 (位置:头/手/ 其它: 脚/膝 / ) 其它: 其它: 7 体温控制 ? 体温正常 与以往情况一样 维持正常体温基本照顾 发热 ()发热 体温过高基本照顾 体温过低 ()体温过低 体温过低基本照顾 其它: 其它: 其它: 8 活动能力 ? 活动能力正常 与以往情况一样 普通照顾 有以下病史: ? 有自理能力 ()手不能活动自如 预防摔跌照顾 中风 ? 有限度自理能力 ()脚不能活动如 不能自理特别护理 截瘫 ? 不能自理 提供辅助器具:拐杖/助行架/轮椅 痛风 ? 需用辅助器具 按时服药 穿着安全衣/手带/手板 ? (右/左/双)手 (日间/坐椅时/晚间) ? 不能活动自如 (右/左/双)脚 其它: 不能活动自如 ? 须卧床休息 ? 有摔跌危机 ? 曾摔跌 其它: 养老院老人状况定期评估 老人姓名: 年龄/性别: 房间号: 入住日期: 最新制订个人照顾计划 最新制订个人照顾计划:由(日期) 年 月 日开始 项目 老人情况 与以往情况比较 S=与以往情况一样(Same) Y=问题完全改善(Yes) P=问题部份改善(Partial) 照顾计划内容 ? ? ? 基督教 其它: 天主教 佛教 心理照顾 ? 其它: ? ? 介绍社工/心理辅导人员进行 帮助 鼓励家人探访/打电话给老人 定期约见家人 其它: 10 情绪表达 ? ? ? ? ? ? 情绪稳定 与以往情况一样 普通照顾 情绪波动/混乱/消(极)情绪波动/混乱/消极 行为异常的照顾 有时闷闷不乐 常担心 抑郁 害怕死亡 ()有时闷闷不乐 ()常担心 ()抑郁 ()害怕死亡其它: ? ? ? 按时服药 定期约见家人 穿着安全衣/手带/手板 (日间/坐椅时/晚间) 其它: ? 密切留意老人情况并报告 其它: 其它: N=问题未能改善(No) 9 心理状况 有正常的