年度自检报告2020——杂物电梯.docxVIP

年度自检报告（2020）——杂物电梯 型号产品编号制造单位名称 型号 产品编号 制造单位名称 制造日期 使用单位名称 使用单位代码 单位内编号 注册代码 设备使用地点 改造单位名称 改造日期 维护保养单位名称 资质证号 设备 额定载重量技术 参数 层站门数 使用单位 应急救援电话 kg 额定速度层站门 控制方式 维保单位应 急救援电话 m/s 自检结论 质检员签字：维保人员签字： 维修保养单位（盖章）：使用单位电梯 技术负责人审核签字：安全管理人员（签字）：年月日年月日 说明： 1、本报告内容根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 (TSG T7006—2012，含第1号修改单、第2号修改单和第3号修改单) 中对于年度自检报告的要求编制。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。 3、 需要签字的表格中维修保养单位负责人、维护保养人员、质检员、安全管理人员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、对于要求测试数据的项目，在“检验项目及内容”栏内填写实测数据；“检验结果”栏填写“符合”或“不符合”；无此项目时，填写“无此项”或“/”。 6、“自