开业动物医院业务表单住院同意書.docVIP

住 院 同 意 書 余同意本人所擁有之動物住院治療，並同意下列各項： 1. 該動物於住院期間需進行緊急處理時，院方得逕予施行，倘若因而發生不測情事，本人放棄任何請求權。緊急處理例如鎮靜、麻醉、手術、檢查、及其它必要措施。 2. 預付住院保證金參仟圓整。 3. 除預付住院保證金外，每兩日自動繳清費用。無論任何狀況下，余拖延或拒付醫療費用，院方可逕自停止所有治療。倘若因而發生事故，概與院方無涉，余放棄任何請求權。院方亦得留置該動物作任何處理，以償還余所積欠費用。 4. 院方按本人通訊地址通知領回該動物，若拒領或遲領兩日以上，則表示本人放棄該動物，並任憑院方處理。 5. 該動物於住院期間若不幸死亡，經院方按本人通訊地址或電話通知後二十四小時內未來領回及辦理結清及後繼處理，則任由院方處理屍體，本人並負擔處理費用。 6. 若院方按通訊地址無法與本人聯絡上時，以院方發出存証信函之發函日期為通知本人之日期。 動物品種：?????????????????????性別： ???? 年齡：??????????? 呼名：?????????????????? 立同意書人簽名：?????????????????????????? 通訊地址： ??????????????????????????????? 通訊電話： ??????????????????????????????? ?? ?年 ?