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给药错误的原因分析及整改措施 2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛 15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。 制度 人员 查对制度 低年资护  处理问题能 给药制度落实不 更换液体患 护士长管理不 未严格执行身份 护士因素护士责任心 一 ． 给药错误 原 操作过程未 审核病人身份 因分析 加床过多， 加床指示不病房环境嘈 未严格执 违反操作规程， 更换液体未携 人力资源相对  病区弹性排版不 环境 流程 其他 二． 改进措施1 二． 改进措施 1.严格执行查对制度：查 对制度是护理核心制度的重中之重， 护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查， 查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量 查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量 和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对， 和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对， 善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次