早教中心到访咨询表.docxVIP

1.1附件 1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析 PAGE PAGE 1d 到访咨询表 编号： 儿童姓名： 性别 出生年月日家庭住址： 填表人：父亲( ) 母亲( ) 其他人填表日期年月日 一、家庭情况 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√。” (一)家庭成员：同住人数( ) 父亲情况 姓名： 年龄 工作单位 (1)文化： ①高中及以下( ) ②大专( ) ③本科( ) ④研究生及以上( ) (2)个性特点： ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) ⑶每天陪孩子的时间 母亲情况 姓名：年龄：工作单位： (1)文化： ①高中及以下( ) ②大专( ) ③本科( ) ④研究生及以上( ) (2)个性特点： ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) ⑶每天陪孩子的时间 二、婴幼儿发育情况 （一）生长发育 出生时体重( )克 喂养方法： ①母乳( ) 持续（ ）月，说明 ②人工( ) ③混合（ ） 发育情况： ①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走 ⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话 (一)教育形式 三、教育养育及生活情况 1、是否上过早教： ； 什么品牌： 1.1附件1 1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析 PAGE PAGE 2d (二)自理能力 自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( ) 3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( ) 5．自己穿脱衣服( ) (三)家长对婴幼儿的养育 1、主要带养人 ①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( ) ④其他( )谁 2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少？（人民币） ①500~1000 （ ） ②1000~2000（ ） ③2000~3000（ ） ④3000以上（ ） 3、过去一年里，您为宝宝在以下方面的消费金额，从高到低的顺续是？ ①食品饮料 ②服装玩具 ③教育培训 ④亲子娱乐 ⑤医疗保健请按照高低顺续填写 4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入，多少金额比较合理？ ①500~1000 （ ） ②1000~2000（ ） ③2000~3000（ ） ④3000以上（ ） 5、您主要从哪里获得育儿知识？ ①专业机构（ ） ②书本（ ） ③网络（ ） ④老人教（ ） 其他（请说明） 6、如果有机构为宝宝父母组织活动，您希望是什么活动？请排序： ①育儿咨询、讲座 ②宝贝集体活动 ③宝贝比赛 ④父母交流 ⑤育儿产品推荐请按照喜爱的顺续排列 7、您关注孩子哪些方面的发展? ①人际交往 ②语言 ③自理能力 ④数理逻辑 ⑤感觉统合 ⑥观察能力 ⑦想象创造 ⑧行为习惯其他 8、您通过什么渠道了解到我们的？ ①网络 ②店招 ③朋友介绍 ④宝宝活动 ⑤其他商家其他 9、您是使用什么交通工具过来的？ ①步行 ②自行车/电频车 ③公共汽车 ④私家车 ⑤出租车 接待教师： 填表时间： 精品文档 word 文档可以编辑！谢谢下载！