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预检分诊流行病学调查表 个人信息： 姓名： 性别： 身份号： 联系电话： 现住址： 体温 ℃ 请如实填写以下信息： 1、14 天内是否有以下 新疆喀什、 上海市浦东新区、天津市滨海新区、云南省临沧市耿马县、武川县二份子乡、安徽省阜阳市、境外 等中高风险地区出入、或是接触过以上地区的人？ □ 是 □ 否 2、当前健康状况 没有出现症状 □ 感冒样症状：乏力、咳嗽、发烧、肌肉痛、头痛 喘憋、呼吸急促 □ 恶心呕吐、腹泻 □ 心慌、胸闷 结膜炎（红眼病样表现：眼睛涩、红、分泌物） □ 其他症状3、近 10 天是否进入过草原？ □是 □否 4、10 天内是否扒、食和携带过野生动物？ □是 □否 5、10 天内是否被跳蚤叮咬过？ □是 □否 6、近 10 天内是否接触过高热病人（体温 39℃以上） □是 □否 7、当前健康状况 无异常 □ 腋下、腹股沟（大腿根）淋巴结肿痛 干咳、喘憋 □ 寒战 □ 便血 以上所有信息如有隐瞒事实，本人愿意依法承担相关责 任。 本人签字： 2020 年 月 日