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健 康 档 案
健 康 档 案
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姓 名: 性别:□男 □女 出生日期: 年 月 日
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养生禁忌确认表
尊敬的顾客:
您好,感谢光临王家成!为使您获得更优质的中医养生服务,确保养生方案合理及调理安全,请您根据自身健康状况,协助完成养生禁忌的确认工作。具体方法为:根据问题,勾选正确的答案(在选项后的“□”上打“√”即可)。确认工作完毕后,您的回答将以“密件”形式被我公司存档,以确保您的隐私安全。谢谢您的配合!
您是否有下列A类身体状况?
高血压Ⅲ期□ 严重心脏病□ 尿毒症□ 糖尿病伴严重并发症□ 肝硬化中晚期□
白血病□ 传染性疾病□ 病毒性肝炎活动期□ 结核病活动期□ 恶性肿瘤活动期□
不明原因高热□ 精神类疾病(癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等)□ 妊娠期□
本人无以上身体情况□
(注:上述身体情况均不在养生调理范围内,敬请谅解)
您是否有下列B类身体情况?
凝血功能障碍□ 出血倾向性疾病□ 心脏搭桥手术后□ 心脏冠脉支架术后□
心脏起搏器□ 心脑血管意外史□ 严重皮肤损伤□ 溃疡性皮肤病□
重大外科手术后2个月内□ 慢性肾衰□ 本人无以上身体情况□
(注:上述身体情况均不在外治养生调理范围内,如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法)
您是否有下列C类身体情况?
体内钢板固定□ (禁用循经项目、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧项目)
严重骨质酥松□ (禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸项目)
严重静脉曲张□ (局部禁用循经、拔罐、刮痧,有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸项目)
瘢痕体质□ (慎用循经、拔罐、刮痧项目)
体内假体□ (隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸3个月内,禁用生物电疗法)
本人无以上身体情况□
(注:上述身体情况均不在单项养生调理范围内,如需养生可进行其他项目的养生调理,还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法)
四.温馨提示:当您处于以下特殊状况时,请提前向咨询专家及调理师说明,以便合理安排养生调理项目。特殊状况指:醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。
以上内容本人已认真阅读并充分了解且如实进行了回答。
如因隐瞒事实导致相关不良后果,将有本人自行承担相关责任。
确认人签名:
确认日期: 签名
个 人 健 康 状 况(由顾客填写)
个 人 健 康 状 况
您目前若有以下症状,请在“□”内打“√”。
(1)头部
□掉发 □眩晕 □头痛 □记忆力减退 □耳鸣 □面部色斑 □ 面色微黄少泽 □其他
(2)胸部
□胸闷 □胸痛 □ 心悸 □肋痛 □咳嗽
(3)腹部
□胃痛 □腹胀
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