建筑行业复工申请表(含防疫).pdfVIP

**建筑行业复工申请表（含防疫） __省建设工程项目复工申请表 工程名称 建设单位 项目负责人 电话 施工单位 项目经理 电话 监理单位 项目总监 电话 项目自查情况 一、项目安全生产条件 1.安全基础管理是否符合要求 关键岗位人员是否到岗 符合 不符合 安全生产教育及技术交底（网上、广播、微信等）是否组织 符合 不符合 安全防护用具是否购置发放等 符合 不符合 2.深基坑及支护、脚手架、模板工程等危大工程是否符合安全生产条件 符合 第 1 页 共 7 页 不符合 3.安全防护措施是否满足要求 符合 不符合 4.起重设备、施工机具是否符合安全生产条件 符合 不符合 5.临时用电是否满足要求 符合 不符合 6.易燃易爆品管理、消防灭火设施是否满足要求 符合 不符合 二、保障项目正常施工条件 1.管理人员、劳务队伍已落实 符合 不符合 2.工程建设所需原材料来已落实 符合 不符合 三、防疫防控措施 1.成立项目经理负责的疫情防控机构，设立专人专岗 符合 不符合 2.严格落实建筑工人实名制，对项目所有人员建档立卡 符合 不符合 3.现场设置相对独立的医学观察区（隔离区临时单间） 第 2 页 共 7 页 符 不符 4.防疫物品落实到位，备足口罩、测温计、消毒液等卫生防疫用品 符 不符 5.已排查复工入场人员近 14 天的往来史、接触史 符 不符 6.按要求对工地实行实名制封闭管理，做好生活、办公、作业区的消毒工作 符 不符 经自查我项目已经满足复工条件。 检查人员： 项目经理： （项目部公章） 年 月 日 施工单位复查意见 检查人员： 主管领导： （单位公章） 年 月 日 监理单位复核意见 检查人员： 主管领导： 第 3 页 共 7 页 （单位公章） 年 月 日 建设单位审核意见 检查人员： 主管领导： （单位公章） 年 月 日 主管部门（监督机构）审核意见 参建各方已经履行复工前条件的检查、复核和审核职责，准予复工。 检查人员： 年 月 日 本表一式两份，施工企业留存一份现场备查，监督机构留存一份。 表：2 建筑工地员工健康档案 您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请 如实填报您近期的健康状况，非常感谢！ 姓名 性 年龄 联系电话 在内居住地址： 区(市)县 第 4 页 共 7 页 街道（乡镇） 社区 （具体门牌号） 所在项目名称： 所在公司名称： 1. 过去 14 天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划 “√”。 □发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛 ） □胸闷 □呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状 □无上述症状 2.是否是湖北返内人员？ □是 □否 3.过去 14 天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ □是 □否 4.过去 14 天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居 史？ □是 □否 若选择“是”，返内时间： 月 日 5.过去 14 天内是否与湖北等地区人员有接触史？ □是 □否 第 5 页 共 7 页 若选择“是”，最后接触时间： 月 日 签名__