医院医疗门诊收费票据（机打）式样模板.xlsxVIP

附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样 医院医疗门诊收费票据(机打) 第一联 第二 联 第三联 业务流水号： 医院类型： 年 月 日 NO： 姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码： 项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费 项目/规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自费 收据联 记账 联 存根 联 盖章有效 合计(大写)： ￥： 遗失不补 医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费： 收款单位（章）： 收款人（签章）： 门诊收费票据（手工）式样 医疗门诊收费票据(手工) 第一联 第二 联 第三联 业务流水号： 医院类型： 年 月 日 NO.0000000000 姓 名 性 别 医保类型 医保付费方式 社会保障号码 收据联 记账 联 存根 联 项 目 金额（元） 项 目 金额（元） 项 目 金额（元） 项 目 金额（元） 项 目 金额（元） 诊察费 检查费 化验费 治疗费 手术费 盖章有效 卫生材料费 西药费 中草药费 中成药费 药事服务费 一般诊疗费 合计(大写) ￥ 遗失不补 医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费： 收款单位（章）： 收款人（签章）： 11