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学生退学审批表 编号：（ ） 姓名 性别 年龄 年级专业班级 级 专业 班 辅导员 家庭 所在地 家庭联 系电话 学号 身份证号 学生本人申请 本人因 现申请退学。 本人承诺：在退学后，对自己的人身、财物安全和一切可能后果负责。 请审批。 申请人（签字）： 年 月 日 家 长 意 见 我同意 的退学申请，本人愿意为退学后可能产生的一切后果负责。 承诺人与申请人关系： 承诺人（签字）： 年 月 日 辅导员 意见 各相关部门审查意见 图书馆（注销借书卡、图书归还情况） 负责人签字： 实验室（损坏、归还设备情况） 负责人签字： 资产管理处（公物损坏情况） 负责人签字： 财务处（费用缴纳情况） 负责人签字： 费用清退数额 学费、住宿费退还 元。 负责人签字： 医保费退还（多退少补） 元。 负责人签字： 其它： 所在系部意见 负责人签字： 年 月 日 学生 工作处 意见 负责人签字： 年 月 日 分管院领导意见 签字： 年 月 日 学籍 登记 学籍登记情况： 经办人（签字）： 年 月 日 学生工作处（公章） 注：本审批表一式四份，一份留教务处存档，一份留学生处存档，一份留系（部）存档，一份留财务处存档。 附：申请人家长身份证复印件或代办人员身份证复印及相关授权委托书。