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保留入学资格新生入学申请表 考生号 姓名 性别 录取 年份 系 专业 生源地 复 学 理 由 （凡因入学体检结果而须保留入学资格的新生必须如实说明康复情况，并附县级以上医院的康复诊断证明书，其中因肺结核等传染病和重症精神疾病保留入学资格者申请复学者，于新生报到后，还须到学校指定的专科医院获得康复诊断证明书；凡应征入伍退役的学生，附退役证明或有关证明；其他学生需填写详细情况说明。相关证明性、说明性材料可另附页。） 本人签字： 年 月 日 证明 材料 医 疗 机 构 意 见 □无须校医疗机构签署意见； □经审核，诊断证明书符合入学要求，同意该生入学。 负责人签字： （盖章） 年 月 日 学 生 工 作 处 意 见 同意办理入学手续。 负责人签字： （盖章） 年 月 日 备 注 注：1、保留入学资格新生须于申请入学当年9月15日（以收到为准）前将表填好报送至学校学生工作处，联系电话：05312、此表一式四份，学生工作处、招生就业处、财务处、系部留存。