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【调研问卷模板】中医体质调查问卷 ? ? ? 您好，我们正在开展南北方人体质差异及异地易感病症的调查研究，诚意邀请您参加此次调查！本次调查的目的是调查地域性体质是否存在差异，及人群异地后是否较一般人更容易患病包括容易患何种病症。 您在签署知情同意书的基础上会得到一份调查问卷，完成此份问卷大约需要6分钟。答案没有正确或者错误，研究只关注您的个人意见。当您填写问卷时，请注意遵循问卷中的填写指南。此调查无法使您获得直接收益。但是，您的回答能使我们对您健康状况做出科学评价，并据此对您提供个性化的体质管理忠告，改善您的行为和健康状况。我们是将大家的回答一起统计分析、总结报告。收集的信息是为了调查目的而使用，不会为其他目的公开。 ? ? ? 如果您同意协助我们调查，请在同意书上签署您的姓名，然后回答调查问卷。 注意，如果您希望获得本调查的反馈信息，请正确填写您的邮箱以顺利获得您的调查结果。 ?? 1. 知情同意书 在实施调查时，调查员对调查目的、调查内容等进行了充分的说明，我在充分了解本调查的基础上，基于自己的自由意志愿意参加本调查。 您的邮箱. ????____________ 2. 您的性别 ?男 ?女 3. 您的年龄（岁） ????____________ 4. 您的身高（cm） ????____________ 5. 您的体重（kg） ????____________ 6. 您目前所在区域？ ?华中地区（湖北，湖南） ?京津冀地区（北京，天津，河北） ?其它 7. 您是否久居(出生至今或现居20年以上)此地？ ?是 ?否 8. 您之前久居(出生至今或现居20年以上)的区域？ ?华中地区（湖北，湖南） ?京津冀地区（北京，天津，河北） ?其它 9. 您在目前所在区域的居住时间（备注. 满半年算1，未满半年算0。 单位. 年） ????____________ 10. 中医体质量表 （调查对象自填） 本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈〇。如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。 请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答，而且每一个问题只能选一个答案。 11. 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有(根本不) 1 很少(有一点)2 有时(有些) 3 经常(相当) 4 总是(非常) 5 (1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ (4)您容易心慌吗？ (5)您容易头晕或站起时晕眩吗？ (6)您喜欢安静、懒得说话吗? (7)您说话声音低弱无力吗? (8)您容易忘事（健忘）吗？ (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (10)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (11)您多愁善感、感情脆弱吗？ (12)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (13)您肋胁部或乳房胀痛吗? (14)您感到胸闷或腹部胀满吗？ (15)您无缘无故叹气吗? (16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? (17)您感到手脚心发热吗? (18)您手脚发凉吗? (19)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ (20)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? (21)您感觉身体、脸上发热吗？ (22)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗？ (23)您比别人容易患感冒吗? (24)您不是感冒也会打喷嚏吗？ (25)您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? (26)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ (27)您活动量稍大就容易出虚汗吗? (28)您有额部油脂分泌多的现象吗? (29)您的皮肤或口唇干吗? (30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (31)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? (32)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? (33)您的皮肤在不知不觉中会出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗? (34)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? (35)您口唇的颜色比一般人红吗? (36)您两颧部有细微红丝吗? (37)您身体上有哪里疼痛吗？ (38)您面部两颧潮红或偏红吗? (39)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? (40)您面色晦黯、或容易出现褐斑吗? (41)您容易生痤疮或疮疖吗? (42)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗? (43)您容易有黑眼圈吗? (44)您感到眼睛干涩吗？ (45)您口唇颜色偏黯吗? (46)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (47)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ (48)您感到口苦或嘴里有异味吗? (49)您嘴里有黏黏的感觉吗? (50)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? (