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【调研问卷模板】社区养老服务基本情况调查问卷 1. 您的性别 ?女 ?男 2. 您的年龄 ?50—60 ?61—70 ?71—80 ?81—90 ?91以上 3. 您的文化程度 ?文盲 ?初中以下 ?高中（中专） ?本科（大专）以上 4. 您现在的居住情况 ?自己单住 ?夫妻同住 ?和子女或成年孙辈一起住 ?和未成年孙辈一起住 ?其他 5. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾 ?自己 ?老伴 ?儿女子孙或其他亲属 ?保姆/钟点工 ?邻里帮助 ?其他 6. 是否有长期性的疾病（包括重大疾病和慢性病） ?有 ?没有 7. 您现在是否有医疗保险 ?有农村医疗保险 ?有城镇居民保险 ?有城镇职工保险 ?有其他商业医疗保险 ?没有 8. 您当前生活经济来源主要是哪里 ?退休金 ?股份红利或房屋租金等 ?子女赡养 ?老伴供养 ?低保 ?自己劳动所得 ?政府有关福利补助 ?其他 9. 您平均多久会参与一次社区中的互动（包括外出和朋友闲聊、参与组织的活动等） ?每周1—3次 ?一周3—5次 ?每周5—7次 ?基本不参与 ?其他 10. 请您按照对您生活和服务带来的帮助和支持程度对以下的群体进行排序 配偶及子女 其他亲属 邻居朋友 社区服务组织（社工组织） 街道居委等基层政府组织 企业相关服务 其他 11. 总体上来说，您对您当前的老年生活状况如何评价 ?非常满意 ?基本满意 ?不太满意 ?不满意 ?非常不满意 12. 您是否知道社区中有以下为老年人提供服务的组织 ?社区居家养老服务 ?社工服务中心 ?星光老年之家 ?老年日托中心 ?其他 ?不知道有相关组织 13. 您是否享受过以下社区老年服务项目 ?生活护理、陪伴等居家养老服务 ?老年娱乐及户外活动 ?免费的身体保健和体验 ?社区食堂 ?机构日间照顾 ?个案咨询辅导 ?节日慰问 ?其他 ?从未参加过 14. 您是否可以接受企业在社区中提供有偿养老服务 ?接受 ?不接受（跳至14题） ?视情况而定 15. 若有企业在社区中提供老年服务（如开办食堂、日间照料、家政服务等），您能接受的服务价格在什么范围内 ?每月300元以下 ?每月300—500元 ?每月501—800元 ?每月800元以上 ?其他金额 16. 您觉得今年来社区老年服务项目建设方面有哪些变化 ?服务的种类更加多样化，老年人的养老需求得到更大的满足 ?服务资源更加充足，社区老人能够享受更多的老年福利 ?社区老年设施建设更加完善，老年居住环境有很大改变 ?服务的覆盖范围更广，更多的老人能够享受到社区养老服务 ?没有感觉到明显的变化 ?其他 17. 您觉得参与社区养老服务为您老年生活带来的最大改变在哪里 ?解决了基本的生活照料和经济问题 ?丰富了精神文化生活，减轻了老年寂寞感 ?拓展了社交网络，认识了新朋友 ?学习了新技能，提升了自我价值 ?其他 18. 您感觉您目前对哪些老年服务需求比较大 洗衣做饭、打扫卫生、洗澡穿衣等基本生活照料 退休金、老人补贴等经济需求 医疗保健、健康养生等需求 休闲娱乐需求 学习新事物、重建社会网络的需求 陪伴、聊天等情绪疏导需求 19. 您对目前社区提供的老年服务项目有何评价？ ?很满意，完全满足我的需求 ?有些老年人的需求还不能完全满足 ?说不清楚 20. 您所在的社区有哪些适合老年人生活的公共基础设施 ?社区文化广场 ?建设器材 ?绿化设施 ?老年专用通道 ?家庭平安钟 ?家庭护老设施 ?其他 ?没有或不清楚 21. 您现在更倾向于哪种养老方式 ?家庭养老（由家庭成员提供） ?机构养老（敬老院等） ?社区养老（居住在家里，社区提供服务） ?其他 22. 你觉得政府（比如街道、居委）应该在养老服务中扮演什么样的角色 ?政策宣传者，帮助老年居民办理老年优待服务 ?服务直接提供者，组织老人开展各类活动 ?社区管理者，协调各种老年服务机构开展老年服务 ?其他 23. 对老年服务方面您还有什么意见和建议 ????____________