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执行措施结构反馈持续改进分管副院长工作计划质量监督考核评估依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染管理委员会 执行措施结构反馈持续改进 分管副院长 工作计划质量监督考核评估 依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准 医院感染管理委员会 | 院感科 院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 医疗器械不良事件管理 一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理 耐药菌感控管理 重点部门感控管理 建筑布局流程 参与抗菌药物管理 消毒隔离 无菌手术切口 医院感染漏报率医院感染发生率 职业防护 突发公共卫生事件 医院感染目标性监测 耐药菌监测 抗生素使用监测感染病例监测 消毒灭菌效果监测环境卫生学监测 协助感染流行病学调查 制定制度、操作流程 医院感染防控工作各种流程资料 1 / 18 新来院职工进修生在职职工 新来院职工 进修生 在职职工 院感专职人 员 岗前培训 参加短期培训班，接 受卫生部医院感染培训基地和省市医院感染质量控制中心的医院感染知识 更新的培训 接受医院感染 相关知识培训 制定每年的 培训内容 考试成绩备案 全员性医院感染相关知识培训，（大课） 2 次/年 院感科对重点 人群、重点科室不定期轮训 每季度 院感简报一期 考试取证 持证上岗 定期检查考核 流程 信息系统预警医院感染病 信息系统预警医院感染病 例 临床医生 院感管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测 专职人员常规巡视各病 区，监测住院病例的情况 定期对全院的出院病 例进行监测 根据工作需要对重点环节、重 点部位、易感因素进行监测 医院感染诊断 疑似 否 2 / 18 是 是 找主管医生循证，确诊. 出院病例 进入漏报病例监测流程 住院病例 填写医院感染病例登记表 定期汇总，资料上报 医院感染暴发病例监测流程 信息系统预警 信息系统预警 →科室短时间内 3 例以上同种同源医院感染病例 ← 临床科室 上报医院感染管理科 院感专职人员进入临床，进行循证 确定医院感染 疑 似 否 初步分析判断 联系医务部进行专家会诊，完 善检查，确定诊断 重大暴发 流行事件 排除暴发流行 进入散发病 例监测程序 一般性暴发流行 进入突发感染 事件监测流程 对暴发的原因提出假设 医院感染实验室人员根据 假设，对可疑物品进行采样 医院感染督察人员对医 院感染管理情况进行检 查 3 / 18 医院感染病例监测人员针对 可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例 PAGE PAGE 8 / 18 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证， 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证， 探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效 确定爆发原因，提出整改措施 评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门， 汇总相关报表 医院感染漏报病例监测流程 医院感染管理专职 医院感染管理专职 院感信息系统监测中发现的未上报的医院感染病例 日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例 确定漏报 通知所在病区的医院感 通知所在病区的医院感 染监控员 告知主管医生，完 善相关报表 查找漏报原因，完善医院 感染管理控制措施 医院感染科提出整改意 医院感染科提出整改意 见 医院感染管理科对整改意见进行评价 抗菌药物使用标本送检监测流程 医院感染管理专职人前瞻性监 医院感染管理专职人 前瞻性监测 回顾性监测 现患率调查 专职人员分区管理，监测 定期进入病案室，对全院的 每年进行一次医院感染现患 住院病例抗菌药物使用 出院病例的抗菌药物使用 率调查，监测住院病例抗菌药 送检情况. 送检情况进行监测. 物使用送检情况. 统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准≥30%合格 合格 不合格 记录不合格项 查找不合格的原因和环节 定期汇总，计算 抗菌药物使用率 等各项指标，完善相关报表 探讨措施，进行整改 评价整改情况 指标合格指标不合 指标合格 指标不合格 总结、整改、追踪 汇总资料、上报 药 医务人员手卫生监测流程 采样：被检人员五指并拢 采样：被检人员五指并拢 剪去手接触的部位，将棉拭 子放入10ml稀释液的试管内振打数次 接种平板，37 ℃ 恒温箱培养 48h待看结果 结果判断：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm2 外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5cfu/cm2 多重耐药菌监测、报告、处置流程 病人( 病人(感染性疾病) B 病原学送检 检验科细菌室 C 细菌培养 D 细菌阳性 细菌阴性 E 多重耐药菌 非多重耐药菌 普 通病人诊 治 F 检验科出具 检验报告单 并标注 临床科室 G 实施接触隔 离措施 H 病人标本复 查 3 次阴性 填写多 重耐药菌监测报告、 处置表 I 解除隔离 措施 J 感染办 指导、监督、检查 K 外