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PAGE PAGE 1 / 5 医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，院长任主任，并下设办公室。主要职责： 负责确立病历质量管理目标； 对全院病历质量进行全程监控； 对重大病历质量问题进行研究处理； 病历质量进行督促检查并提出改进意见； （二）各科室病历质量监控，科主任为责任人，高年资主治及以上的二线医师任质控医师（员），科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。主要职责： 1、对本科室病历质量进行全程监控 2、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范 严格执行国家卫计委和广东省病历书写与管理规范的有关要求。三、病历质量控制标准 执行广东省病历书写与管理规范中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围： 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病 案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2．各科室由主管医师对新入科工作的各级医生等讲解病历书写 规范和本科室病历书写要求。 3．医院每年组织 1-2 次全院性的病历书写规范讲座。 （二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控人员负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由医师、质控人员、科主任检查合格后送达病案室。 严格执行三级医师负责制。 住院医师严格按照广东省病历书写与管理规范书写病历。 主治医师（二线医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 科主任负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在 24 小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 科室病历质量随时检查病历质量，及时发现问题并纠正。 科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控人员的工作。 医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。 （三）终末质量控制 1、医院病案质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在 3 个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报院办公室。 2、各科室病历质量监控人员随时抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。 3、病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。 （四）护理文书书写管理办法 1．严格执行广东省病历书写与管理规范有关要求。 护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 医院护理部安排各科室护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责出院护理病历终末质量考核工作。 医院病历质量管理委员会下设护理部主任为负责人的护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。 各科室“护理病案质控员”，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。 科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交责任医生。 “护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收， 科室应在签收 3 个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。 新职工入院后，由护护士长对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。 六、医疗、护理病历奖惩办法 （一）每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的 90%，护理病历得分占总分值的 10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各 100 元，予以表彰。 （二）出现乙级病历一份，扣质控责任医师（一、二线医生