慢性病随访制度.docxVIP

慢性病随访制度 ⑴、各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息。 ⑵、对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理。 ⑶、定期在辖区开展居民健康教育与行为干预活动，评价干预效果。 ⑷、暂定管理的疾病为高血压、2型糖尿病。 ⑸、具体疾病的随访要求： 高血压病随访 Ⅰ、 随访内容： ①、规范化测量血压，掌握患者病情变化； ②、定期进行高血压病人危险因素分层评估，根据评估结果制定和调整随访时限、治疗策略等； ③、按“高血压患者随访表”的项目内容要求，开展流行病学调查，了解治疗方法及效果，给予正规的药物和非药物治疗； ④、对患者进行强化健康教育