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编号:
地 籍 调 查 表
区 街(乡) 号
年 月 日
初始,变更
土 地 名称
使 用 者 性质
上级主管部门
土 地 座
法人代表或户主 代 理 人
姓名 身份证号码 电话号码 姓名 身份证号码 电话号码
土 地 权 属 性 质
预 编 地 籍 号 地籍号
所 在 图 幅 号
宗 地 四 至
批 准 用 途 实际用途 使用期限
有使用权情况
说 明
界 址 标 示
备
界址线
界 界 址 种 类 界 址 线 类 别
界址 位 置
址 注
间距
点 水 石
钢 喷 (m) 围 墙
号 泥 灰 内 中 外
钉 涂 墙 壁
柱 桩
界 址 线 邻 宗 地 本 宗 地 日
期
起点号 终点号 地籍号 指界人姓名 签 名 指界人姓名 签 章
界址调查员姓名
宗 地 草 图 北
丈量者 丈量日期 概略比例尺
权属调查记事及调查员意见:
调查员签名 日期
地籍勘丈记事:
勘丈员签名 日期
地籍调查结果审核意见:
审核人签章 审核日期
填 表 说 明
1、说明:
变更地籍调查时,将原使用人、土地座落、地籍号及变更之主要原因
在此栏内注明。
2、
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