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附件3
编号:
江 苏 省 孤 儿 档 案
孤儿姓名:
建档时间: 年 月 日
县(市、区)民政局:
(盖章)
(省辖市儿童福利机构)
1
姓名 性别 名族 出生日期
孤儿照片
儿童福利
身份证号码 粘帖处
证号码
基本生活费 基本生活费 停领
起领年月 停领年月 原因
身体状况 健康□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 多重残疾□
特教类型 无□ 发音□ 盲文□ 手语□ 听力□ 智力□ 肢体□ 自闭症□ 其他□
工学情况 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中或职业高中□技校□ 中专□ 大专□ 大学及以上□失学□ 特教□
机 构 养 育 孤 儿
养育机 法人 联系
构名称 代表 电话
孤儿入院时间 入院原因
注销(离院)时间 注销(离院)原因
社 会 散 居 孤 儿
户籍所在地
现家庭住址 联系电话
姓名 性别 关系 目前状况 联系电话
孤儿
父母
情况
姓名 性别 关系 年龄 工作单位或家庭住址 联系电话
监护
人及
主要
家庭
成员
情况
姓名 性别 关系 年龄 工作单位或家庭住址 联系电话
其他
主要
社会
关系
2
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