临床合理用药基本原则课件.pptVIP

(4)亚胺培南加脱氢肽酶抑制西司他汀,而保持亚胺培南在泌尿道强大的抗菌力;(5)在高血压治疗中,降血压药的联合应用也常可增强疗效,如血管紧张素转换酶抑制剂加β-受体阻断剂;长期应用胍乙啶、长压定、二氮嗪或肼苯达嗪等降压药可产生水钠潴留,降压作用减弱,此时,伍用利尿药可增强降压药的治疗效果; (6)急性哮喘时, β2-受体激动药如沙丁胺醇与茶碱类合用可收到相加的疗效;(7)抗癌药物只有在联合应用时才能获得较好效果。5.1.2 降低毒性:如(1)异烟肼与维生素B6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性;(2)氨茶碱与镇静催眠药合用以减少氨茶碱的中枢兴奋作用等。 临床上有些联合用药既增加疗效(常为相加)又减少副作用,如(1)降压药与利尿药合用治疗高血压,既增强降压作用,又减少了降压药引起水钠潴留的不良反应;(2)氢氯噻嗪与氨苯喋呤合用可加强利尿作用,又可防止氢氯噻嗪引起低血钾;(3)在抗癌方面,用大量甲氨喋呤可增强疗效,并加用醛氢叶酸以减轻其骨髓抑制。 5.1.3 延缓耐药性的发生:抗结核病治疗的联合用药是典型的例子,结核菌对单药治疗时易产生耐药性,联合用药则可延缓细菌耐药性产生,所以,临床上常采用异烟肼加链霉素加对氨基水杨酸或利福平加乙胺丁醇等联合应用。 5.1.4 避免合用发生不良反应:(1)特非那丁,阿斯咪唑（息斯敏）与酮康唑类抗真菌药、 红霉素合用可引起心脏多形性室性心律失常（尖端扭转性室性心动过速）。(2)氨茶碱与氟喹诺酮类依诺沙星、环丙沙星或罗红霉素合用,血药浓度升高可引起不良反应。(3)强心苷与钙合用可加强毒性,易致心室纤颤。(4)防止同属氨基苷类抗生素合用,减少耳肾毒性重叠。 5.2 注意药物的相互作用 联合用药对病人可以有益(如上述),也可以有害。药物相互作用通常是指两种或两种以上的药物在病人体内相遇而产生的不良影响,可以是药效降低或失效,也可以是毒性增加,而这些不良影响是单独应用一种药物时所没有的。 药物相互作用机制可分为3类。5.2.1 体外药物相互作用:指药物进入人体前,相互配伍可能引起的理化反应,从而使药效降低或失效,如青霉素类与氨基苷类抗生类混合,可使氨基苷类效价降低或失效等，如需合用这两种药物应分开使用。 5.2.2 药效学相互作用:药效降低或毒性增加,例如(1)合用排钾利尿药、糖皮质激素及二性霉素B可导致血钾丢失,使心脏对强心苷更敏感,易引起心律失常;(2)癫痫病人用抗癫痫药期间,如加用利血平,可因惊厥阈降低,引起癫痫发作。 5.2.3 药代动力学相互作用:是体内药物相互作用的主要类型,出现的机会最多,最常见。可表现为两方面:(1)血药游离浓度升高,药效及或毒性增加。(2)血药游离浓度下降,药效下降或无效。 各因素中,尤以酶诱导剂及酶抑制剂引起的药物相互作用更值得注意。 (1)酶诱导作用不少药物均具有,如巴比妥类特别是苯巴比妥、水合氯醛、眠尔通、苯妥英、扑痫酮、卡马西平、保泰松、尼可刹米、灰黄霉素和利福平等,它们可诱导药酶促进在肝内生物转化的药物加速代谢失活,使药物的作用减弱或缩短。 (2)酶抑制剂则相反地使另一药物的代谢减少,因而作用加强或延长,甚至出现毒性反应。例如氯霉素可使苯妥英、磺酰脲类降血糖药及抗凝药双香豆素等代谢减慢,导致药效增强或出现毒性;红霉素、依诺沙星与氨茶碱合用,可使治疗量的氨茶碱出现中毒。 5.3 选择适当的用药方案5.3.1 给药途径的确定 常用给药途径的药代动力学特征： (1)口服给药,药物的吸收速度和生物利用度较注射方法略差,且易受制剂和机体环境等多种因素的影响。 但本法便于病人执行,费用较廉,适用于慢性或轻症病人。 (2)肌内及皮下注射,生物利用度比口服好,但略低于静脉内给药,用药后要经过一定的吸收时间才能达到较高的血药浓度,其血药浓度受注射部位血流速度、pH及制剂的影响较大,但维持有效血药浓度时间较静脉注射要长。 (3)静脉注射,能迅速将药物直接输入血循环,绝对生物利用度100%,起效快,起始血药浓度高,但落差较大、多次用药时血药浓度波动大、对治疗范围较窄的药物不宜选用。 (4)静脉滴注,为临床上较常选用的给药方式,它具有生物利用度高(100%)的优点, 且可通过控制滴注药物速率(浓度及滴速)而达到临床用药所需的血药浓度,因为血中药物浓度与滴注速率成正比。临床上静脉滴注又分为快速滴注和恒速滴注,各有优缺点,临床上可根据治疗的需要而选用。 ①静脉快速滴注法:把药物单次剂量溶于较少量溶液中(常用100ml),在半小时至1小时内滴完。 本法优点是:生物利用度好,既可避免静脉推注时血药浓度过高而产生的不良反应,但仍保留一定的冲击峰浓度,适用于抗菌药治疗应用。