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剖宫产知情同意书 ***医院 剖宫产知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 情况介绍和治疗建议 宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________， 宫颈条件____________，其他情况______________________________。 拟实施的医疗方案：手术方式____________________，因______________________原因，剖 宫产中止妊娠。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法： 1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A 支持医生选择的方 案 ；B 选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为 ________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的后果。 我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基 于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可 能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。 剖宫产手术潜在风险和对策： 医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的 手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如 果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现 不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过 敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）； 4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________； 6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险； 7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性； 11）我了解尿路感染及肾衰可能； 12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能； 13）我了解多脏器功能衰竭 （包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压， 易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿 窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡； 我了解以上存在的可能性 14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发 症； 15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后； 16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。 17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法并且解答了相关问题。 我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同 意必要时转入儿科治疗。 我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预 定的方式做出调整。 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。 我并未得到百分之百成功的许诺。 我授权医师对胎盘、脐带、流产胚