工伤保险长期待遇领取资格协助认证表（2022年参考新格式）.pdfVIP

工伤保险长期待遇领取资格协助认证表 （2022年参考新格式） 单位名称： 单位代码： 待遇项目 （请打√） □1.伤残津贴 （含护理费） □2.供养亲属抚恤金 姓名 身份证号 伤残津贴 户口所在地 联系人和电话 领取人员 居住地详细地 址及邮政编号 姓名 身份证号 供养亲属 户口所在地 联系人和电话 抚恤金领 取人员 居住地详细地 址及邮政编号 声明 1.本人了解 《社会保险法》和 《因工死亡职工供养亲属范围规定》及相关政策法规，不存 在停止领取工伤保险长期待遇的以下情形： 伤残津贴 供养亲属抚恤金 ①年满18周岁且未完全丧失劳动能力的； ②就业或参军的； ①丧失享受待遇条件的； ③被他人或组织收养的； ②拒不接受劳动能力鉴定的； ④工亡职工配偶再婚的； ③拒绝治疗的。 ⑤死亡的； ⑥被判刑收监执行期间。 丧失待遇资格的，丧失时间 年 月 日 丧失待遇资格的，丧失资格时间 年 月 日 2.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。 申请人签名 （按指印）： 代办人签名 （按指印）： 年 月 日 年 月 日 以下内容由居住地社会保障机构提供： 是否健在 □是； □否 居住地社会保障机构鉴 经办人 (公章) 证 年 月 日 地址及联系电话：