42021应急预案及sop 培训.pdf

鞍钢总医院 感染管理科 应急预案及标准操作流程 目 录 医院感染暴发控制应急预案1 医院感染暴发调查的总结与报告8 血液、体液传播疾病职业暴露应急预案9 医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案13 医院感控风险识别标准操作流程15 医疗废物分类收集流程20 戊二醛浓度监测流程及使用注意事项21 鞍钢集团公司总医院 感染管理科文件汇编 202 1 年 1 月 1 日生效 医院感染暴发控制应急预案 根据原卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》WS/T 311 、《医 院感染监测管理规范》WS/T 312 、《医疗机构消毒技术规范》WS/T 367 中的相关要求， 制定本应急预案。 一 术语和定义 1 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，2 周内发生 3 例以上同种同源感染 病例的现象。 2 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，2 周内出现 3 例以上临床症候 群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或 感染途径的感染病例现象。 3 医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，2 周内发生医院感染病例增多，并超 过历年散发发病率水平的现象。 4 医院感染假暴发：疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实 验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现 象。 二 相关科室与人员职责 1 主管院长：启动及指挥暴发管理工作，决定是否组建调查控制小组。 2 医院感染管理科：接报或发现可疑暴发情况后应立即派专职人员对事件进行核实； 采取边救治、边调查、边控制、妥善处置的原则。 2.1 在主管院长的领导下负责暴发管理的具体执行工作，组建暴发调查控制小组，确定 小组成员范围及职责，开展流行病学调查。在最短时间内查明原因或可能的原因， 确定感染病原体；根据发病特点，提供清洁、消毒、隔离指导；密切跟踪事件发生 过程直至结束，根据事件进展随时提请召开医院感染管理委员会。 2.2 根据卫生部相关文件要求，执行主管院长与暴发调查控制小组提出的向上级相关部 门上报工作，包括：发生5 例以上疑似医院感染暴发和 3 例以上医院感染暴发时于 12 小时内向鞍山市卫健委报告；10 例以上医院感染暴发、发生特殊病原体和/或者新 发的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 2 小时内上报鞍山 市卫生健康服务中心。 ~ 1 ~ 鞍钢集团公司总医院 感染管理科文件汇编 202 1 年 1 月 1 日生效 3 细菌室：积极参与调查，配合完成环境学采样，并根据院内要求对采集标本进行同 源性鉴定，提供书面报告。 4 护理部、医务处：组织相关临床科室救治病人，全力保证人力及其它需要，落实控 制措施，积极配合调查控制小组的工作。 5 医院感染管理委员会：根据情况定期召开会议，决定是否关闭病区及其他重大措施。 委员会成员应保障随时参会。 6 其他：各职能部门、器材科需保证临床救治的设备需求，及控制工作所需的基建改 建、修理项目及物资；药剂科、医技科室等在院出现疑似或确定医院感染暴发事件 时，有义务及时提供必要的支持。 三 流行病学调查： 初步了解现场基本信息，包括发病地点、发病人数、发病人群特征、起始及持续时 间、可疑感染源、可疑感染病原体、可疑传染方式或途径、事件严重程度等，做好调 查人员及物资准备。 分析医院感染聚集性病例的发病特点，计算怀疑医院感染暴发阶段的感染发病率， 与同期及早期比较，确认医院感染暴发的存在。 2.1 与疑似医院感染暴发前相比，发病率升高明显并且具有统计学意义，或医院感染聚 集性病例存在流行病学关联，则可能确认医院感染暴发，应开展进一步调查。疾病 的流行程度未达到医院感染暴发水平，但疾病危害大、可能造成严重影响、具有潜 在传播危险时，仍应开展进一步调查。 2.2 应排除因实验室检测方法或医院感染检测系统监测方法等的改变而造成的医院感染