减少术后肺部并发症的措施.pptxVIP

减少术后肺部并发症的措施 副标题 前言 对于麻醉医生来讲，患者顺利苏醒后进入苏醒室与痊愈概念并不等同。严重的术后并发症若处理不当，则极有可能让团队在手术时的努力付之一炬。术后并发症对麻醉医生、外科医生和患者来讲都如同一场噩梦，不仅会增加患者的医疗费用，对患者的顺利康复更是致命的打击。由于手术种类的不同，并发症表现也多种多样，但所有腹部手术都难以避免术后肺部并发症（PPCs）的发生，尤以中高危患者出现并发症风险更高。 前言 目前，尚无定论这一风险的增加是否与术中肌松药物使用有关。为了探究这一问题，西班牙的研究者对一项名为iPROVEN的临床研究数据和结果进行了二次分析，意图明确术中肌松对术后PPCs的影响。 iPROVEN是什么  研究方法 iPROVEN是一项前瞻性、多中心、随机对照临床试验，纳入了西班牙21个教学医院的1012例患者。最终有967例患者的数据经筛选后进入分析阶段，他们有中高风险出现PPCs，且均进行腹部手术。 iPROVEN是什么 所有研究对象手术时长均超过2小时，体重指数（BMI）均小于35 kg/m2。年龄＜18岁、妊娠或哺乳期女性、存在中重度急性呼吸窘迫综合征、心衰、颅内高压、手术前15天内进行过正压通气、气胸、肺大疱、需要氧疗的慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及参与其他临床研究者均为排除标准。 iPROVEN是什么 iPROVEN是什么 在研究中，对象根据通气方案不同被随机分为四组：1.个体化通气方案、呼气末期正压通气的开放肺策略加个体化的持续正压通气。2.个体化通气方案加标准化持续正压通气。3.标准化通气方案加持续正压通气。4.标准化通气加标准术后氧疗。 iPROVEN是什么 术中神经肌肉阻滞（NMBA）实施方案由麻醉科主治医生决策并持续监测术中神经肌肉阻滞水平，同时如实记录术后是否实施药物肌松逆转，选用药物包括新斯的明和舒更葡糖钠。  研究者还收集了基线期患者年龄、性别、BMI、共患病情况、手术时间及种类、术中液体输注情况、术中出血及输血情况、气管插管及拔管时机、术中呼吸系统顺应性、术中平均动脉压和氧合指数（PaO2/FiO2）数据。 iPROVEN是什么 研究结果 经过分析，在所有967例受试者中有596例在术后的第一个30天出现了PPCs。高龄、BMI高、术前血氧饱和度低、美国麻醉医师协会（ASA）评分高以及共患高血压、糖尿病和COPD者出现PPCs风险更高。 iPROVEN是什么 除此之外，气道压力峰值和二氧化碳分压（PaCO2）高且气道顺应性和PaO2/FiO2低者更易发生PPCs，标准通气方案较个体化通气方案组出现PPCs的风险更大。术中液体丢失更多、手术时间更长患者风险也更高。 在肌松逆转方面，研究者发现术后使用肌松逆转药物是PPCs的保护因素：术后肌松逆转者出现PPCs风险远远低于肌松自发恢复者，其差异具有显著统计学意义（59.4% VS. 70.2%, P=0.001）。 iPROVEN是什么 iPROVEN的再分析结果揭示了肌松自发恢复是中高危患者实施腹部手术后出现PPCs的独立危险因素，患者术后更容易发生肺不张和胸膜积液。 逆转肌松 尽管使用肌松拮抗剂已经被写入指南，但临床工作中仅有不到1/3的麻醉医生会常规使用抗胆碱酯酶药物来逆转肌松。其原因在于抗胆碱酯酶药物本身会导致PPCs，这与药物对呼吸肌的舒张作用以及心血管系统的不良反应相关。 逆转肌松 为避免抗胆碱酯酶药物所致副交感激活的不良影响还需要额外使用抗胆碱能药物，这种做法又会增加患者的用药负担。 舒更葡糖钠是一种新型肌松拮抗剂，可以常规逆转儿童和青少年患者手术中罗库溴铵诱导的NMBA以及成人患者手术中罗库溴铵或维库溴铵诱导的NMBA。与新斯的明和无肌松逆转相比，舒更葡糖钠可以显著降低肌松残留，且不带来副交感神经兴奋的不良反应。 逆转肌松 另外，此前美国一项多中心、围术期结局研究组的研究探讨了不同肌松拮抗剂对手术患者出现PPCs的影响。 该项纳入了全美＞44 000例患者的观察性研究认为：与新斯的明相比，舒更葡糖钠的使用可以有效降低住院手术患者发生主要术后肺部并发症的风险，降幅达30%。其中肺炎和呼吸衰竭降低风险高达48%和54%，均具统计学意义（P＜0.001）。 精准拮抗肌松 iPROVEN的再分析结果证明了自发NMBA恢复是导致术后PPCs的独立危险因素，为避免对患者术后呼吸系统再次打击，应积极使用药物逆转NMBA。 与传统的抗胆碱酯酶药物新斯的明相比，舒更葡糖钠的特异性拮抗作用可以在保障心血管和呼吸系统安全的基础上，最大程度地避免肌松残留的不良影响 精准拮抗肌松 随着微创外科的不断发展，腹腔镜手术已经逐渐走向主流。术中深肌松可以实现低气腹压和满意暴露的平衡，术后精准拮抗深肌松又可以保证深肌松的安全实现。 希望有