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住院患者使用自费药品知情同意书
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住院患者使用自费药品/诊疗项目知情同意书
患者姓名 性别 年龄 科室 床号
住院号 患者地址 联系电话
入院诊断：
目前诊断：
我已被告知如下情况：
因疾病诊治需要使用下述药品/诊疗项目，而该药品/诊疗项目未列入您可报以销范围，且暂无其他合适药品/项目可替代，因此，费用须您自理。
2、使用该药品/诊疗项目有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名： 日期: 年 月 日
附应用情况：
日期
药品名称/诊疗项目
剂 量
医生签名
患者/法定监护人
/委托代理人签名
主治医师签名： 日期: 年 月 日
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