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困境儿童信息登记表 县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类：留守儿童( √) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( ) 姓 名陈曦性别女出生年月监护人联系电话姓名陈二法与监护人关系儿童照片 姓 名 陈曦 性别 女 出生年月 监护人 联系电话 姓 名 陈二法 与监护人 关系 儿 童照片 家 住 庭 址 新城区前沙沟村前沙沟 4 组 26 号 所在学校或幼儿园 及班级 英才学前班 班主任 姓 名 QQ 巩洪莉 手机 学习成绩 一般 健康状况 良好 父母长期在外打工由爷爷照顾 基本情况 村（社区） 妇联结对帮扶意见 盖 章 年 月 日 注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。2、孤儿包括事实无人抚养儿 注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。 2、孤儿包括事实无人抚养儿 困境儿童信息登记表 县（市、区）： 填表时间： 年 月 困境儿童分类：留守儿童( √ ) 孤儿（包括事实无人抚养儿童）( ) 服刑在押人员未成年子女( ) 姓 名郭青青性别女出生年月监护人联系电话姓名郭兵舰与监护人关系儿童照片 姓 名 郭青青 性别 女 出生年月 监护人 联系电话 姓 名 郭兵舰 与监护人 关系 儿 童照片 家 住 庭 址 新城区前沙沟村前沙沟 4 组 296 号 所在学校或幼儿园 及班级 英才实验学校 班主任 姓 名 QQ 手机 学习成绩 一般 健康状况 良好