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团体人身意外伤害保险被保险人及受益人名单
投保单位： 投保单号码： 共 2页 第1页
序
号
被 保 险 人
受益人
附加险1
附加险2
附加险3
保险费合计
被保险
人签字
备注
姓 名
性别
年龄
身份证号
健康
状况
工 种
保额
保险费
姓 名
是被保
险人的
保额
保险费
保额
保险费
保额
保险费
小 计
说明：
1．本名单系保险单的组成部分，保险人根据本名单负保险责任。
2．被保险人的年龄以周岁计算。
3．被保险人如有病残情况应在“健康状况”据实填写。
4．受益人由被保险人指定。
5. 被保险人出险当时所从事工种与本清单或批单所列不附，保险人不负责赔偿。
投保单位（盖章） 年 月 日
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