实验动物使用许可证年检申请表.pdfVIP

实验动物使用许可证年检申请表 （20 ）年度 填报单位（公章）： 填报日期： 河南省科学技术厅条件财务处 印制 单位名称 许可证编号 法定代表人 邮政编码 设施地点 联 系 人 联系 固定： 适 用 范 围 电话 手机： 现有从业人员总数： 名；其中，实验人员： 名；饲 概 养人员： 名；其他人员： 名； 况 现有从业人员中取得“河南省实验动物从业人员培训证书” 从 的有 名。 业 培训考核日期 培训考核内容 参加人数 继 人 续 员 教 情 育 况 本年度体检 是否运行（选项后划√） 是（ ） 否 （ ） 开始运行时间 本年度运行时数（天） 设 若运行不正常，请说明原因。 施 运 行 情 况 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可 证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续； 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表，所填内容为本年度的情况； 3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。 使用动物名称及品系 级 别 动物来源 使用量(只/年) 动 物 使 使 用 用 情 单 况 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 位 是（ ） 否（ ） 情 饲 使用饲料名称 类 别 饲料来源 使用量(T/年) 料 况 使 用 情 购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 况 是（ ） 否（ ） 申 请 单 位 意 见 主管领导签字： 年 月 日 年 检 结 单位公章 论 年 月 日