胎盘早剥的临床诊断与处理.pptx

胎盘早剥的临床诊断与处理 病史LMP:2016-10-中旬。G4P0A3,人流3次。停经1＋月验尿EIPT(＋),孕早期无不良接触史,未产检,入院前7+小时无明显诱因下开始出现阵发性下腹隐痛,1小时前开始腹痛加剧,呈持续性,伴头晕、冷汗,恶心,无呕吐,无阴道流血、流水等不适。有高血压病史2年,未服药,未监测血压。查体血压154/94mmHg,心率77次/分,心肺听诊无异常。腹隆,宫底脐上两横指,可及强直性宫缩,未及胎心音,阴查:宫口未开,宫颈Bishop评分3分,胎膜存。辅助检查血常规:HB 118g/L,PLT 169x10^9/L凝血四项:PT 13、1s,Fbg1、01↓g/L,TT23、3↑s肝功、肾功无异常急诊床边B超:宫内单死胎,胎儿大小约24+周,胎盘早剥。诊断1、胎盘早剥2、慢性高血压并发子痫前期？3、胎死宫内(孕24+周)处理予开放静脉通道,补液,备血,拟急诊行剖宫取胎术,患者及其家属不同意手术,报告医院总值班,予患者及其家属反复沟通交待病情后18:50患者同意手术。气管插管全麻下行剖宫取胎术。术中见子宫增大,表面呈紫蓝色,双侧附件外观无异常,19:55 LSA位娩出一死男婴,胎盘位于前壁,2/3与宫壁剥离,剥离面见血块及血液1000ml,胎盘胎膜完整娩出,术中出血200ml。处理术后予急查血常规、凝血,予申请输同型红细胞5U纠正贫血,冷沉淀12U补充凝血因子。术后腹部切口明显渗血,阴道流血无凝血块。血常规:HB 77 ↓ g/L,PLT 59 ↓ x10^9/L,凝血:PT 18、3 ↑ s,Fbg 0、24 ↓ g/L,TT 29、9 ↑ s考虑DIC,再次予申请输冷沉淀12U补充凝血因子。输血后腹部伤口渗血情况好转,阴道流血见血凝块。复查血常规示:Hb 82 g/L,凝血功能:Fbg 1、42 g/L。胎盘早剥定义:妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,起病急,进展快,如不及时处理,可危及母儿生命。病因孕妇血管病变:妊娠期高血压疾病,尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变。 底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿,导致胎盘自子宫壁剥离。病因机械性因素:外伤;32-34周外转胎位术矫正胎位;脐带30cm或脐带绕颈,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带而造成胎盘剥离;羊膜腔穿刺时,刺破前壁胎盘附着处血管,胎盘后形成血肿。病因宫腔压力骤减:双胎妊娠第一胎儿娩出过快,羊水过多破膜时羊水流出过快,使宫腔内压骤减,子宫骤然收缩,胎盘与宫壁错位而剥离。病因子宫静脉压突然升高:晚期妊娠如孕产妇长期取仰卧位,巨大子宫压迫下腔静脉,阻碍静脉血回流,使子宫静脉压突然升高,导致底蜕膜静脉床瘀血或破裂,发生胎盘剥离。 其他高危因素:如高龄产妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇有血栓形成倾向等病理分类,子宫胎盘卒中 胎盘后血肿局部压力血液侵入子宫肌层肌纤维分离,甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层子宫表面呈蓝紫色瘀斑子宫胎盘卒中临床表现 依照病情严重程度分为3度I度:分娩期多见,胎盘剥离面积小症状: ①轻微腹痛或无腹痛 ②贫血不明显腹部检查: ①子宫软,大小与妊娠周数相符 ②胎位清楚,胎心率多正常产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现II度:胎盘剥离面积1/3左右症状: ①常有突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血正相关 ②无阴道流血或少量阴道流血 ③贫血程度与阴道流血量不相符腹部检查: ①子宫大于妊娠周数 ②胎盘附着处压痛明显(后壁胎盘则不明显) ③宫缩有间歇 ④胎位可及,胎儿存活临床表现Ⅲ度:胎盘剥离面积大于1/2症状: ①临床表现较II度加重 ②休克症状腹部检查: ①子宫大于妊娠周数 ②子宫硬如板状,有压痛,间歇期不能放松 ③胎位触不清楚,胎心消失无凝血功能障碍属Ⅲa,有凝血功能障碍属Ⅲb。辅助检查B超:可协助了解胎盘位置及胎盘早剥的程度,并可明确胎儿大小及存活情况。有一定的局限性,特别是胎盘附着于后壁时,但可排除前置胎盘。辅助检查实验室检查:了解贫血程度及凝血功能。 重症患者应行以下检查:DIC筛查试验:包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定;纤溶确诊试验:包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验。并发症DIC: 重型胎盘早剥特别是胎死宫内者估计发生DIC。可出现皮下、黏膜、注射部位出血,子宫出血不凝或血尿、咯血及呕血现象。 严重的胎盘早剥估计发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统DIC消耗大量的凝血因子激活纤溶系统,产生大量FDP(纤维蛋白原降解产物)继发性纤溶亢进凝血功能障碍并发症出血性休克:不管显