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2 - PAGE 劳动人事争议仲裁申请书 申请人：张xx，男（女），xx周岁，身份证号：xx，现住址：xx，联系电话：xx。 被申请人：xx公司（单位名称），注册地址：xx，实际经营地址：xx。 法定代表人：王xx，男（女），职务：xx，联系电话：xx。 主要负责人：李xx，男（女），职务：xx，联系电话：xx。 第三人（包工头）：陈xx，男（女），身份证号：xx，联系电话：xx。 一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）： 1.要求被申请人支付（2013年12月1日至2014年1月15日）工资1100元； 2.要求被申请人支付（自2013年12月1日至2014年1月15日期间共11天）休息日加班工资1200元；?? 3.要求被申请人支付一次性伤残就业补助金19575元。?????? 二、基本事实： （一）员工入职时间：??2012??年??1??月??1??日 （二）劳动合同签订情况： 1.有无签订书面劳动合同：?有?□?无?□ 2.最后一份劳动合同的期限： □从??2012??年??1??月??1??日起至??2014??年??12??月??31??日止的固定期限劳动合同； □从????????年?????月?????日起的无固定期限劳动合同； □其他??????? ???? （三）员工工作岗位：?????钳工???? （四）员工工资情况： 1.实际发放的月工资数额：???2175 ??元。 2.工资发放形式：现金发放?□?银行转账?□部分现金发放、部分银行转账□?其他□?????? 3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：??2175 ?元。 （五）员工离职情况： 1.是否已离职：??已离职□未离职□ 2.离职时间：?2014?年??2??月??16??日；最后正常工作日：?2014?年??1??月??15??日。 3.离职原因:???申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）： 诉求1： 1.事实及理由：申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。 2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 3.计算方式：2175元/月÷21.75天×11天=1100元。 诉求2. 1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。 2.证据：考勤表。 3.计算方式：2175元/月÷21.75天×6天×200%=1200元； 诉求3. 1.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《海南省经济特区工伤保险实施办法》第十九条的规定，被申请人应该支付申请人一次性伤残就