单病种质量控制表单(完整版).docxVIP

1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： *第一诊断 （主要诊断） 报* 告时间： 年 月 日 时 分A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 第二诊断 患者信息 （次要诊断） ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： 诊断名称： 诊断名称： *住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 A 公费医疗 B 基本医疗保险支付方式 C C 商业保险 D 自费 E 其他  *入院途径 A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D 外院转入 *到院交通工具 A 救护车 B 出租车或自家车 C 其他交通工具 发病时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB 的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（NSTEMI 的时间）： 年 月 日 时 分 诊疗时间 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分PCI 完成时间： 年 月