超声引导下胸椎旁神经阻滞详解.ppt

探头向外侧倾斜，可获得更好图像质量 尸体研究 超声引导下横切面平面内进针胸椎旁阻滞 单点注射T6-7 20mlvs两点注射T3-4 10ml,T7-8 10ml,比较染料的扩散和导管位置。 染料扩散 椎旁间隙通过椎间孔与硬膜外间隙联系，染料扩散局限于进针的椎体水平。 导管位置：50%置管困难，60%导管位于椎旁间隙，1例位于硬膜外，20%位于椎前间隙，15%其他地方 结论 单点注射和两点注射药物椎旁间隙扩散的平面没有显著性差异。但是两点注射的肋间隙扩散平面比单点多1.5节段。 椎旁间隙不是独立的空间，外侧与肋间隙相通，内侧与硬膜外间隙相通。 椎旁阻滞药液会扩散到相应节段的硬膜外间隙，但仅限于一个节段。 椎旁间隙置管是很具有挑战性的高难度操作。 横突是椎旁肌肉深面的圆形高回声结构，后方为阴影。横突之间是上肋横突韧带和横突间韧带，胸膜，两者之间是椎旁间隙 探头向外侧倾斜，可 超声引导胸部椎旁阻滞 适应症 胸部椎旁阻滞是将局麻药液注射在胸椎旁侧紧邻椎间孔脊神经穿出的部位，节段性 阻滞单侧体神经和交感神经，用于治疗急性和慢性胸腹部疼痛（肋骨骨折），及乳腺、胸部手术（开胸，胸腔镜）、单侧或双侧腹部手术（疝修补术，肾切除术）的术后镇痛。 解剖 胸椎旁间隙是位于脊柱两侧的楔形间隙，前外侧是壁层胸膜，后侧是肋横韧带、肋骨和横突，内侧是椎体的后外侧缘，椎间盘，椎间孔及内容物。椎旁间隙里包含了脂肪组织，肋间神经，脊神经背支，肋间血管和交感神经链。某一节段的椎旁间隙与上下相邻节段的椎旁间隙，硬膜外间隙，对侧椎旁间隙，肋骨间隙都有联系。 壁层/脏层胸膜 交感神经链 肋间内肌 肋间内膜（内侧延续为上肋横突韧带） 脊神经后支 脊神经前支（外侧延续为肋间神经） 肋间最内肌 横突 胸内筋膜 扫描技术 患者体位：俯卧位、侧卧位和坐位均可，目前并没有报道哪一种体位更优越，主要取决于操作者的经验。 超声探头的选择：取决于患者的体重和肥胖状态，高频线阵超声探头可以提供更好的分辨率和图像质量，但穿透性差，适用于体型偏瘦的患者；低频曲阵探头图像质量和分辨率较差，但穿透性好，适用于肥胖患者。 摆好侧卧位后，首先进行体表标志定位，肩胛下角连线中点正对第七胸椎棘突。肩胛冈连线中点正对第三胸椎棘突。依此定位T6、T5、T4棘突及棘突间隙。 横切面阻滞 矢状切面阻滞 横切面阻滞 棘突正中线 棘突 横突 椎板 椎板 横突 首先将探头放在所需阻滞间隙的相应胸椎棘突的正上方，获取棘突的横切面图像，高回声的棘突伴后方声影位于图像的正中，棘突两侧的高亮回声伴后方声影的骨性结构依次是椎板、横突。 单侧棘突椎板横突平面 外侧 内侧 棘突 椎板 横突 向外侧移动探头，高亮回声的横突伴后方阴影完整的显现。 进一步向外侧移动探头肋骨横突平面 进一步将探头朝向外侧移动，横突、肋骨及肋横关节可以清晰的显示在图像上。肋骨和横突的后方声影将其正常的肺组织及椎旁间隙图像完全挡住。 肋骨 肋横关节 横突 外侧 内侧 椎旁间隙-横突平面 外侧 内侧 胸膜 横突 椎旁间隙 向尾侧平移探头直到肋骨消失，椎板和横突的高亮回声边缘及后方声影出现在图像中，横突外侧可以看到高回声的胸膜和前方的肺组织，后方是上肋横韧带。由于横突的遮挡，仅有部分椎旁间隙显像，即位于胸膜和上肋横韧带之间的低回声区域，此为横突水平的椎旁间隙。虽然目前文献大多报道在该水平进行椎旁神经阻滞，但由于横突声影的遮挡，间隙空间有限。 椎旁间隙-关节突平面 外侧 内侧 胸膜 椎旁间隙 将探头稍稍向患者尾侧移动或倾斜，椎板和横突消失，更内侧的高亮回声的下关节突出现，胸膜与肋横韧带之间的椎旁间隙更加明显，此为关节突平面的椎旁间隙。由于关节突平面的声影明显比横突平面的声影更小，因此椎旁间隙注射药物的理想平面。 注射局麻药 操作者将探头放在T4椎旁，调整位置获取最佳椎旁间隙图像。1%利多卡因局部皮肤浸润后继续进针，平面内从外侧向内侧进针，超声引导下动态追踪针尖位置，如图像上不能清晰显示针尖则须停止前进，调整探头找到针尖方能继续前进，以防针尖过深刺破胸膜导致气胸或者进入椎管内导致高位硬膜外麻醉或全脊髓麻醉。操作中请助手密切监测生命体征并间断询问患者是否有不适。如针尖不能清晰显示，可注射少量生理盐水以达到水化分离效果或轻轻抖动针体帮助定位针尖位置。当注射少量生理盐水看到胸膜前移，即表示针尖已到达椎旁间隙，注入局麻药液0.5%罗哌卡因20ml。由于肋间血管也在椎旁间隙里，注药时需间断回吸，确保局麻药未入血管。 平面内进针 针 胸膜 矢状切面阻滞 探头放在脊柱正中线旁侧2-3cm，与正中线平行，探头标记朝向头侧 横突是椎旁肌肉深面的圆形高回声结构，后方为阴影。横突之间是上肋横突韧带和横突间韧带，胸膜，两者之间是椎旁间隙 探头向外侧倾斜